老年抑郁症患者的心理治疗课件

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1、老年抑郁症患者的心理治疗,Dr Andrew MacLean Pagon MD 天津医科大学精神病学教研室,“通常，使我走出困惑的是对话和沟通”,Timebends by A. Miller, Octopus, London, 1990 CE.,引言,在老年精神病学和一般心理治疗当中，针对老年人的心理治疗一直处于一种不被不重视的地位。在全世界，老年抑郁症病人几乎不被提供任何形式的现代心理治疗方法。因此，无论是在理论上还是在操作上，针对老年抑郁症患者的现代心理治疗发展一直非常缓慢。造成这种情况的原因很多，特别是对老年人歧视和不重视防碍了这个领域的专业技术和服务的发展（目前这种负性影响仍然非常普遍

2、），还有关于对老年人疾病可治疗性的负性认识模式、解释晚年生命心理治疗理论的缺乏和关于儿童和青年人的心理治疗模式的优势发展等都是制约老年心理治疗发展的因素。,引言,随着对早期痴呆患者进行评估和治疗的精神卫生服务需要在老年人当中的增加，精神卫生服务的发展就一直集中于精神疾病和现代药物治疗的生物学（器质性）方面，这也在很大程度上影响了心理治疗的发展。 有希望看到的是，只要我们能改变态度和增加对疾病的认识，这种情况就会发生变化。尽管针对老年人的心理治疗并不是很普遍，幸运的是，一些精神病学家、心理治疗家和专业人员一直在他们的工作中把心理治疗的方法应用于老年精神疾病患者的治疗实践当中，,引言,目前现存的对

3、老年人的心理治疗服务以及针对精神病学家、心理学家、心理治疗师、私人医生的支持和督导的心理治疗网络的发展情况对老年人心理治疗服务的发展具有非常积极的促进作用。,引言,治疗实践证明，认知行为疗法(CBT)、人际交互疗法(IPT)、认知分析治疗(CAT)、心理动力学和系统/家庭治疗，对老年人一系列的精神疾病问题都有所帮助，包括情感障碍、人格障碍和痴呆。一项大规模的以初级保健为基础的研究中，给患有抑郁症的老年病人提供心理治疗的选择，有50%的被试表达愿意选择心理治疗的办法而不是药物治疗(Untzer et al, 2000 CE)。,引言,越来越多的证据说明，对患有轻度到中度抑郁发作（mild-to-

4、moderate depressive episodes）的老年人，心理干预和药物治疗的疗效没有差别(McCusker et al, 1998 CE, Pinquart & Sorensen, 2001 CE)。精神卫生服务能否充足地满足老年人的需要在很大程度上是值得怀疑的。然而，在英国，国家卫生服务管理部门对心理治疗服务检查评估的结果已经认可了整个病人群体对心理治疗服务在公平性和可获得性上的需要(National Health Service Executive, 1996 CE)。,引言,我们对老年人进行心理动力学取向的心理治疗的重要性的强调还是不够的(Garner, 2002 CE)。,

5、老年抑郁症的类型,轻性和重性抑郁症（Minor and major depression） 虽然13.5%的老年人有明显的抑郁，但是抑郁发作（major depression）的发病率是非常低的，大约在2%左右。在重性抑郁症治疗当中，抗抑郁剂合并心理治疗的疗效要比任何一种单一治疗方法的疗效好，特别表现在预防抑郁症的复发的效果方面。轻性抑郁症通常被用来描述抑郁症状数目没有达到重型抑郁症的一组抑郁症患者。最近的研究表明，老年轻性和重性抑郁症具有相同的患病危险因素，而且从群体的角度来看，轻性抑郁症对患者造成的不良后果处于重性抑郁症患者和正常人之间,轻性和重性抑郁症（Minor and major d

6、epression）,轻性抑郁症的特点是表现出更多抑郁症的认知症状，而较少有躯体症状。但是目前明显缺乏对轻性抑郁症有效治疗的研究数据。有一个研究表明帕洛西叮对具有功能损害的持续的轻性抑郁症和心境恶劣有中等程度的效果，问题解决取向的心理治疗却没有效果。然而，对于问题解决取向的心理治疗的效果来说，存在明显区域变化性。 另外一个研究发现，一个类似于问题解决取向治疗的心理治疗方法对伴随有躯体疾病的域下抑郁症患者显示出了疗效。,血管性抑郁症,这一类被提出作为一个新亚型的抑郁症的特点包括：缺乏感情和兴趣体验、精神动力性下降、认知测验中较差的认知执行功能、较少的抑郁性思维（如，罪感和无价值感）、和晚年发病。

7、发病基础被认为是因为大脑白质发生了化学上的变化 这一亚型的抑郁症对抗抑郁剂的反应比较差，但是经过电休克治疗恢复的可能性很大，虽然电休克治疗会增加治疗后发生谵妄的危险性。,严重抑郁症的心理治疗,对于严重的抑郁症患者，包括住院的抑郁症患者，并不推荐单一使用心理治疗的方法。对于这些病例的治疗，把CBT或IBT治疗方法作为药物治疗的辅助治疗是有效果的，但是我们还不知道，那些病人应该合并这些心理治疗方法。 对于任何一个抑郁症病人来说，我们推荐应该使用支持性的心理治疗、问题解决取向的心理治疗、教育、家庭支持、和寻找机会讨论社会困难等心理治疗取向的方法。,心理治疗的重要方面,要仔细考虑所选择心理治疗必需的设

8、置和患者住院的必要性。 治疗者要经常对患者的自杀危险性和躯体状况进行评估，要与其他工作人员之间有好的沟通，必须要有训练有素的工作人员对患者的治疗反应进行的观察。在住院的病房中要有一系列可以得到的治疗技术，包括行动实践、心理学和职业上的支持。提供这些治疗技术的工作人员必须要有很好的培训和督导，以便他们能及时认识到和有能力处理负性反移情。要考虑到针对选择病例所进行的特殊心理治疗方法，如人际交互疗法（ITP）或认知行为疗法（CBT）。 对治疗的进一步探索可能会促进对治疗的反应，如光线和睡眠的剥夺。 要仔细地与工作人员之间和病人的家庭成员之间很好地沟通你的治疗计划。,Murphy (2000 CE)调

9、查了在英国对老年人心理治疗服务的需求和有效性。 被试包括精神卫生和社会照顾专业人员，87%的被试感觉他们的服务不能提供给老年人，因为人们对治疗反应的期望很低，而且转诊给他们的比率也相当的低。例如，75岁以上病人的转诊率还不到1%，尽管这个年龄组的老人几乎占了总人口的9%。 有意思的是，老年精神病学家比一般成年精神病学家不是很愿意为超过55岁的老年病人作心理治疗。,尽管存在所有的这些问题，但是还是有许多心理治疗师，心理学家、和精神病学家在热情地，并成功地为老年人提供各种各样锝心理治疗。Martin (1944 CE) and Hildebrand (e.g. Hildebrand, 1990 C

10、E)是这个领域里的先驱人物。 许多个体从事心理治疗人，他们在于老年人的工作中一直致力于应用和发展不同心理治疗的理论路线和互相分享他们的经验和积极自信的态度。 与那些认为老年人进行心理治疗“太迟了”的悲观的认识出发点形成对比的是，我们认为，对老年人进行心理治疗是很有希望的，并不是“太迟了”，而对于许多老年人来说，心理治疗恰恰是“及时的”。,对老年人的歧视和弗洛伊德医生(1856-1939 CE),对老年人的歧视，或者说是单独基于年龄而对人的偏见，在所谓的西方现代社会已经逐渐得到了公众的认识。例如，虽然在英国种族歧视和性别歧视已经被法律禁止，但是对老年人的歧视仍然存在于绝大多数政策制定者和医生的集

11、体意识的表层当中。国家老年人服务机构(Department of Health, 2001 CE)作为一个值得称赞的目标提出了消除对老年人的歧视，但是没有能够进一步提出如何才能获得实质性成果的措施。 有趣的是，公众认识到基于普遍经验(老化和死亡)的歧视要比认识到某些对少数民族进行压迫的“主义”要更困难。,con.,有许多理由来解释：老年人自身对老年人的歧视的普遍性、一个人为追求精力充沛而防 御性的否定老年来消除对那些不能把握的情况的恐惧（死亡、无意义感）、和在现代21世纪所谓的西方社会中“老年期”死亡的概念等。即使是到了49岁，佛洛伊德医生仍然认为老年人（他自己的认为超过50岁）是不可教育的(

12、Freud, 1905 CE)。,con.,这种治疗上的怀疑主义对老年人的心理治疗理论和服务的发展有着非常大的影响。心理治疗理论一直倾向于针对童年的发展和婴儿发展阶段、儿童和成年早期的发展，而作为一个生命发展阶段的老年期被忽视了。只有一个心理学家例外，就是根据二分法把人的生命分为8个阶段的Erikson (1966 CE)的工作，他的理论用“一般性停滞”和“自我整合绝望”来描述人晚年生命发展的挑战和任务。,con.,然而，Erikson理论明显的线性特点和提出以后30多年来对晚年生命心理发展特点方面缺乏更详细的内容一直使老年心理治疗游离于主流心理治疗之外，而且没有发展出坚实的理论基础。另外，生

13、物学（器质性）模式在老年精神病学中的优势，神经心理学/神经精神病学倾向于对所有发生于老年期的疾病和痛苦采取以“大脑为基础”的，而不是以“心理为基础”的解释，在这里有缺陷的影象学和图表要比通过对话来理解和分享精神病学家（心理治疗师、一般医生）和病人（来访者）之间关于“存在的恐惧”具有更加优先的意义。,注意：,要想靠一本书或一堂课来教会心理治疗的技术是不可能的，正如不可能在一本书或一堂课中教会油画的技术一样因此下面我带领大家在心理治疗的殿堂中粗略地走一圈，尽量展现一些需要的技术，来引起大家对心理治疗的兴趣。 我们要特别注意哪些已经应用于老年人的，有证据证明有效的心理治疗的方式和技术。我们不允许在没

14、有正确督导的情况下，心理治疗的学习者单独尝试复杂的心理治疗技术。,心理教育,这种形式的心理治疗对于任何精神疾病患者来说都是合适的和最基本的心理治疗方法。它的治疗过程涉及两个阶段。 首先，作为精神病理学和治疗专家的卫生保健人员向患者、家属和患者的支持网络告知被诊断的精神疾病的有关信息知识。 包括：对症状、疾病模式、治疗选择、预防措施和预后的解释。 其次，唯一了解疾病感受的患者需要向专业人员告知他们的症状、对病因的认识、改善和恶化症状的因素、感受和体验、恐惧、以及疾病对他们日常生活功能的影响。,续：,这种信息的双向流动意味着双方达成了个人化的、可以被患者接受的治疗计划，而且提供了一个最佳的改善和康

15、复机会。治疗计划将特别关注于那些让病人认识到病情恶化或反复的预兆症状，促进应对疾病策略的建立和在需要的时候获得适当的支持。,续：,这种方式的心理治疗对于那些诸如精神分裂症一类的慢性反复性精神障碍的治疗显得特别重要，可以说服一个固执的病人依从长期的药物维持治疗。这种治疗也可以促使家庭发展出现实性的希望，促使家庭理解和支持医生实施指导性的治疗计划。也可以防止焦虑和高情绪表达，因而有助于减少疾病的复发。,续：,心理教育技术也一直被运用于老年人，显示了较好的效果。例如，在最近的一个研究中，用运心理教育技术应对焦虑和抑郁的一组样本中老年抑郁量表的减分率非常的明显(Schimmel-Spreeuw et

16、al, 2000 CE)。,心理动力学心理治疗,心理动力学心理治疗通常集中于对来自于早年生活经验的被压抑的潜意识内容的领悟发展，和在心理治疗关系中对这些内容的修通。 经验显示，在治疗的移情和反移情当中，来访者的年龄是一个非常重要的因素。 治疗者可能并不愿意 承认老年来访者具有婴儿期的需要，因为治疗师在从来访者身上体验到了可能当他们自己老年以后也会感到的依赖和无助感的时候 ，治疗师潜意识当中会有一种害怕和恐惧的感受。,续：,在治疗的反移情当中，具有性色彩的移情可能会被治疗者忽视或被嘲笑，而且老年来访者的情景可能会诱发出治疗师理想化关心的幻想，这来自于治疗师潜意识里面的恐惧和对自己家庭当中老人的联想。然而，精神动力学模式的治疗可能非常适合于处理来自于老年人心理感受的一些问题，诸如：遗弃和失望的体验和感受、亲密和孤独、自大和轻视、停滞和创造等需要我们每一个人积极处理的 生命“第三阶段”的发展任务,续：,这种心理治疗可以被分为三种主要的类型： 类型A：心理治疗作为整体精神卫生干预方案的一个部分。例如：抑郁症的病人可能会给抗抑郁剂治疗，入住日间医院，而且接受个体心理治疗。 类型B：按照病人的需要制定一种折衷主义形式的心理治疗方案，通常由心理学家来实施。例如：给抑郁症患者在婚姻治疗之后提供一些心理咨询的服务。 类型C：基于治疗的一种治疗模式。刚才着力描述的分析性治疗将是一个很好的例子。,