《2011南昌结肠癌nccn解读课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2011南昌结肠癌nccn解读课件(61页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、,大肠癌NCCN指南解读,复旦大学肿瘤医院 肿瘤内科 李 进,2011年我们关注什么?,辅助治疗有没有新方案 如何制定个体化的化疗方案 如何提高患者生存质量 如何延长复发患者生存,辅助治疗的进展,无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗?,QUASAR: 总生存 (II期),死亡 化疗 224 不化疗 262,Gray et al. Proc ASCO 2004;22(14S):3501,p=0.04,生存率,年,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,死亡减少14.5%,错配修复基因缺失 ( Defective mismatch
2、 repair),MMR缺失的概念: MSI高表达和MLH1, MSH2, MSH6 或 PMS2 的缺失 大约15% 散发性大肠癌属于MMR缺失 常表现在早期肠癌,预后较好,MLH1+,MSH2+,MLH1-,MSH2-,综合数据 (N=1027),dMMR 患者无疾病生存,HR: 2.80 (0.98-8.97) p=0.05,HR: 1.08 (0.44-2.68) p=0.86,II 期 (N=102),III 期 (N=63),无治疗 87% 化疗 72%,无治疗 62% 化疗 67%,5 年 DFS,5 年 DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,
3、0,1,2,3,4,5,年,% 无疾病率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,年,% 无疾病率,pMMR 患者的无疾病生存,HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38,HR: 0.64 (0.48-0.84) p=0.001,II期 (N=428),III 期 (N=434),无治疗 72% 化疗 77%,无治疗 41% 化疗 58%,5 年 DFS,5 年 DFS,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,年,% 无疾病率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90
4、,100,0,1,2,3,4,5,年,% 无疾病率,非高危的 II 期患者如果使用氟尿嘧啶类的药物应该检测MMR状态,如果属于缺失患者,不建议使用任何辅助化疗。,93,85,72,83,64,44,8,Percentage of Patients (%),p .001,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Stage I,Stage,IIA,Stage,IIB,Stage,IIIA,Stage,IIIB,Stage,IIIC,Stage IV,OConnell et al., 2004.,5-年相关生存 AJCC 6th Edition Stage,高危的II期病人
5、指至少含以下一项,T4 肠梗阻 肿瘤穿孔 低分化肿瘤 脉管侵犯 送检淋巴结10个,Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P,遗憾的是我们到现在尚未找到直接的与预后有关的生物标记物。,MOSAIC:无疾病生存 (高危II期患者),无疾病生存 (月),FOLFOX4 n=286 LV5FU2 n=290,生存率可能性,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0.9,0.7,0.5,0.3,0.1,0,6,12,18,24,60,30,36,42,48,54,66,72,3-年 5-年 FOLFOX4 85.4% 82.1% LV5FU2 80.4%
6、74.9% HR 95% CI: 0.74 0.521.06,7.2%,Exploratory analysis,III期大肠癌患者 5-Fu联合奥沙利铂效果是否更好?,OXA,MOSAIC: 辅助治疗方案,*Baxter LV5 infusors,LV5FU2,FOLFOX4,每 2 周一次, 治疗6 个月 (12 周期),2246例,4年无疾病生存 II 期与III 期病人,de Gramont et al. ASCO 2005;Abstract 3501,月,II 期,如何克服5-Fu的骨髓毒性?,III期结肠癌 术后8 周 N=1886,n=944,n=942,随 机 化,NO1696
7、8: 试验设计,主要终点: DFS 次要终点: RFS, OS, 耐受性,Bolus 5-FU/LV (6 months) Mayo Clinic n=664 or Roswell Park n=278,XELOX (6 months) 卡培他滨 1000 mg/m2 bid d114 奥沙利铂130 mg/m2 d1 q3w 8 个周期,NO16968研究达到主要研究终点: XELOX具有更优的DFS,1.0,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,0,1,2,3,4,5,6,XELOX (n=944) 70.9% 68.4%,Absolute difference at 3 years:
8、4.5% p=0.0045,3-year DFS,ITT population,5-FU/LV (n=942) 66.5% 62.3%,4-year DFS,HR=0.80 (95% CI: 0.690.93),Absolute difference at 4 years: 6.1%,Estimated probability,5-year DFS,59.8%,66.1%,Absolute difference at 5 years: 6.3%,Haller et al. ESMO 2009 (abstr 5LBA),Years,分子靶向药物在辅助治疗中的地位?,单抗辅助化疗临床试验,III
9、期大肠癌(N=4,800),mFOLFOX6,mFOLFOX6 FOLFIRI,II/III 期大肠癌(N=2,700),mFOLFOX6,mFOLFOX6 + 贝伐单抗,N0147,NSABP C-08,FOLFIRI,+/- 西妥昔单抗,二个试验相继失败,目前无任何使用单克隆抗体进行辅助治疗的任何证据。,结肠癌辅助化疗策略,I 期-观察 II 期(低危,dMMR)-观察 II 期(低危,pMMR)-观察或氟尿嘧啶类 II 期(高危)-FOLFOX,XELOX III期-FOLFOX,XELOX 不主张联合单抗,MOSAIC研究的4年无疾病生存 III 期患者的数据,de Gramont e
10、t al. ASCO 2005;Abstract 3501,Data cut-off: 16 January 2005,月,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919,术后月,如果 10个送检淋巴结,则诊断效力降低,II期病人送检淋巴结数目与生存的关系( I NT-089的再分析),复发转移患者的一线化疗,CPT-11 180 mg/m2 IV + LV5FU2,FOLFIRI,L-OHP 100 mg/m2 IV+ LV5FU2,R,FOLFIRI,PD,PD,PD,A组,B组,PD,Tournigand C, de Gramont, e
11、t al. J Clin Oncol. 2004,V 308 设计 GERCOR协作组随机对照研究,FOLFOX6,FOLFOX6,56%,0.99,0.26,4%,15%,FOLFIRI (n=69),FOLFOX (n=81),20.6,21.5,一线二线治疗的OS(月),一线治疗的PFS(月),54%,缓解率,FOLFOX (n=111),FOLFIRI (n=109),A组,B组,P值,NS,8.5,8.0,0.003,二线治疗的PFS(月),2.5,4.2,序贯两个方案的治疗可获得 20个月生存期,一线二线治疗的TTP(月),14.2,11.8,0.64,Tournigand C,
12、de Gramont, et al. J Clin Oncol. 2004,选择要点,如果患者有慢性腹泻,FOLFOX优先; 如果辅助治疗结束后一年内复发,FOLFIRI优先; 如果患者既往有肝炎病史,优先FOLFIRI; 体质差的患者,优先选择CapOX.,AVF2107 Crystal,Coin临床研究,仅适合新辅助,如何为患者创造再次手术的机会?,入组病人: 晚期或复发,R,FOLFIRI CPT-11 180 mg/m2 d1 LV 100 mg/m2 d1,2 5-FU 400 mg/m2 静注 d1,2 5-FU 600 mg/m2 22h d1,2,FOLFOXIRICPT-11
13、 165 mg/m2 Oxali 85 mg/m2 LV 200 mg/m2 5-FU 3200 mg/m2 48h,Falcone et al., ASCO 2007,结 果,* 独立评价; 67% 2 线 FOLFOX,Falcone et al., ASCO 2007,HORG-FOLFOXIRI 研究 N=283,NS,Souglakos J et al. Br J Cancer 2006; 94:798-805,三药联合:FOLFOXIRI方案,1 J Clin Oncol 2002; 20:4006-4014 2 Ann Oncol 2004; 15: 1766-1772 3 An
14、n Surg Oncol 2006; 13: 58-65,手术化疗 vs 不手术,生 存 概 率,治 疗,手术切除(n=340) 局部化疗(n-123) 全身化疗(n=70) 无治疗(n=484),诊断后年数,Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10,在没有靶向药物的条件下,三药联合能为患者提供更多的手术机会三药方案只适用于耐受强力且有可能获得二次转移灶切除的患者三药方案再联合靶向治疗尚未被广泛接受,三药联合的策略,创造条件手术后需要化疗吗?,研究方案,随机分组,手术,FOLFOX4,FOLFOX4,手术,6 周期 (3 月),病例数=364 病人,6 周期 (3 月),结 果,随机分组,5-Fu/LV,FOLFIRI,手术,主要研究目标 DFS,FOLFIRI用于肝手术后辅助治疗,Ychou et al, ASCO 2008,如何提高患者生活质量?,游击战术-OPTIMOX1,De Gramont et al., ASCO 2004,FOLFOX4 FOLFOX7 RR (%) 58.5 58.3 PFS 9.0 9.2 OS 20.0 21.6 G3/4 神经毒 18.7 13.3,OPTIMOX-1 / OPTIMOX-2,F. Maindrault-Goebel et al., ASCO 2006,