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1、2018/10/23,1,2018/10/23,2,感觉主核 （触压觉）,脊束核 （痛温觉）,运动核 （运动根）,半月节,眼神经 （感觉神经）,上颌神经 （感觉神经）,下颌神经 （混合神经）,口腔颌面部系统解剖,颅神经,三叉神经,2018/10/23,3,泪腺,眼球,眼睑,前额皮肤,鼻粘膜,口腔颌面部系统解剖,颅神经,三叉神经,眼神经,2018/10/23,4,脑膜中神经硬脑膜,面 段,颧神经颧、颞部皮肤 蝶腭神经鼻、腭粘膜 上牙槽后神经 远中,上牙槽中神经 近中 上牙槽前神经 眶下神经面段,睑下支下睑皮肤 上唇支上唇皮肤 鼻内侧支鼻腔前庭皮肤 鼻外侧支鼻侧部皮肤,口腔颌面部系统解剖,颅神经,
2、三叉神经,上颌神经,颅中窝段,翼腭窝段,眶内段,2018/10/23,5,下 颌 神 经,棘孔神经硬脑膜 翼内肌神经翼内肌,颞深神经颞肌 咬肌神经咬肌 翼外肌神经翼外肌 颊神经下后牙颊侧牙龈颊部粘膜皮肤,耳颞神经,舌神经,颞下颌关节 外耳道 腮腺 颞区皮肤,下颌舌侧牙龈 舌前2/3粘膜 口底粘膜 舌下腺,下牙槽神经,下颌牙龈 下颌舌骨肌 二腹肌前腹,口腔颌面部系统解剖,颅神经,三叉神经,下颌神经前干,下颌神经后干,由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变，轻微刺激即可诱发疼痛。目前对原发性三叉神经痛的病因只是从临床治疗结果来推测其可能发生的因素，而继发性则有明确的致病因素，以颅内肿瘤为主要病因。,病因
3、：,国内发病率：50100人/10万人口 国外发病率：男性25人/1万人口女性47人/1万人口,发病率：,发病年龄及性别：,以老年人为主，男女性差异不明显。,剧烈性、短暂性、 阵发性、扳机点。 扳机区（扳机点）：扳机因素包括说话、洗脸、刷牙等等。 疼痛的部位：以第二、三支同时罹患最多（40%） 伴随症状：流泪、流涕、皮肤潮红；皮肤粗糙、色素沉着、牙疼。,临床表现：,2018/10/23,9,诊断 1.诊断依据 病史：阵发性疼痛、间断发作 体征：无器质性病变、扳机区 辅助检查：无阳性所见 2.国际头痛分类委员会2004年的诊断标准： A.疼痛突然发作，持续1秒2分钟，侵犯一条或多条神经分支支配区
4、，并符合B和C的标准 B.疼痛至少具备些列特征之一 1.剧烈的、尖锐的、表浅的或者刺戮样 2.从扳机区或因扳机因素而突然发作。 C.每个病人疼痛的发作方式是固定不变的 D.临床无神经系统异常的体征 E.不能归于其他疾病和机能紊乱,2018/10/23,10,鉴别诊断 1.牙源性疾病：急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作 2.症状性三叉神经痛：有其他疾病的指征 3.鼻咽及颌面部恶性肿瘤 4.舌咽神经痛：利用阻滞麻醉鉴别 5.急性上颌窦炎 6.疱疹后三叉神经痛：是三叉神经带状疱疹的后遗症，有带状疱疹的病史。 7.颞下颌关节病：多为持续性钝痛，关节运动时出现或加重。,2018/10/23,11,治疗 1.
5、原则 首先采用保守治疗，首选药物治疗。 当保守治疗无效或不能耐受药物的副作用时再选择外科治疗。 2.保守治疗 （1）药物治疗：常用的药物是抗癫痫类药，具有长期用药的特点。用量应个体化。 卡马西平：每日600800mg，分34次。保持止痛效果23周后减至最小止疼量或停药。 苯妥英钠：100mg每日三次 （2）封闭 最常用的药物是1%2%的利多卡因加维生素B120.5mg神经干封闭，注射点根据患病的神经而定，与阻滞麻醉相同。,2018/10/23,12,3.外科治疗 （1）三叉神经干水平治疗：包括损毁性封闭、切断或撕脱、射频热凝 损毁性封闭：将化学药物直接注射到神经干，使其坏死。 常用药物有无水乙
6、醇、纯甘油、酚甘油等。注射前一定先注射阻滞麻醉，以检验效果。 神经干撕脱术 复发率高，现已不常用。 眶上神经撕脱：眉弓上缘切开 眶下神经撕脱：口内切开 颏神经撕脱：口内切开 下颌神经多分支撕脱术：口内切开 手术前一定先作阻滞麻醉以预测效果,2018/10/23,13,神经干射频温控热凝术：温度：7580，持续23分钟。 （2）半月神经节水平的外科治疗：利用介入技术准确定位，精确损毁 阿霉素神经干注射：通过手术显露病变神经，分离出神经干后将药物注射到神经干内。 三叉神经节及感觉根射频热凝术：半月神经节穿刺后，将电极放到神经根处进行热凝。 （3）三叉神经根及脑干水平的治疗： 微血管减压术； 感觉根
7、部分切断术； 经延髓三叉神经脊髓束切断术； 立体定向放射外科伽玛刀、质子束、X线刀。,2018/10/23,14,运动纤维： 起于面神经核，支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌,上涎核,鼓索 颌下神经节 节后纤维,岩浅大N. 蝶腭神经节节后纤维泪腺、鼻腔及腭粘膜腺体,味觉纤维： 孤束核 中枢突 面神经管膝状神经节 周围突鼓索 舌神经 舌前2/3味蕾,口腔颌面部系统解剖,颅神经,面神经,副交感纤维：,颌下腺、舌下腺,二、面 神 经 麻 痹,2018/10/23,15,岩浅大神经 （副交感节前纤维）,岩深神经,翼管神经 蝶腭神经节 节后纤维,镫骨神经：支配镫骨肌,鼓索：,味觉纤维
8、 舌神经 分布于舌前2/3味蕾,副交感节前纤维 舌神经 颌下神经节 节后纤维,舌下腺 颌下腺,口腔颌面部系统解剖,颅神经,面神经,泪腺、鼻、腭 粘膜的腺体,面神经管段分支,2018/10/23,16,颞面干,颈面干,颞支： 分布于额肌及眼轮匝肌上份、耳上肌耳前肌颧支： 分布于上下眼轮匝肌、颧肌及上唇方肌颊支： 分布于颧肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、切牙肌、口轮匝肌、鼻肌及颊肌下颌缘支：分布于三角肌和下唇方肌颈支： 分布于颈阔肌，有返支并入下颌缘支,面神经总干,肌支：分布于耳后肌、二腹肌、茎突舌 骨肌,口腔颌面部系统解剖,颅神经,面神经,2018/10/23,17,中枢性（核上型）,面神经核以上至
9、大脑皮层中枢皮质 脑干束受损睑裂以上表情肌受双侧纤维支配睑裂以下表情肌受单侧纤维支配,特 点,病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪无味觉和唾液分泌障碍,2018/10/23,18,周围性面神经运动纤维病变病变部位：脑桥下部，中耳，腮腺等,特 点,病变侧表情肌全部瘫痪（提上睑肌除外）可伴有听觉、味觉改变及唾液分泌障碍最常见为贝尔面瘫,2018/10/23,19,贝尔麻痹 1.概念 贝尔麻痹是指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹。,2018/10/23,20,2.病因 目前尚不十分清楚，可能的致病因素有： （1）外环境因素：寒冷刺激可导致面神经血运障碍
10、，进一步引发面瘫。 （2）病毒感染：单纯疱疹病毒最多见。 （3）解剖因素：面神经在内耳一直走行于曲折而狭窄的骨管内，并在内耳道及膝状神经节之间的迷路段缺乏神经外膜和神经外周组织，在此段易受损伤。 （4）机体应激因素：有学者认为在贝尔麻痹的患者中，机体处于疲劳及应激状态的居多。 病理：面N水肿，髓鞘或轴突变性,临床表现 起病急，少自觉症状不伴有其他体征或症状 典性症状 额纹消失，无法蹙眉 颞支 瞼裂扩大，闭合不全，结膜暴露 颧支 用力闭眼眼球向外上方,贝尔征(Bell sign),患侧鼻唇沟较健侧变浅 颊支 患者口角下垂健侧向上歪斜 下颌缘支 口角无法紧密闭合，饮水漏水 吹气漏气，无法鼓腮,味觉
11、改变 糖或盐 听觉改变 镫骨肌功能（鼓膜张肌） 泪液检查 Schirmers Test膝状神经节,其他症状,治疗 分为三期 1.急性期 2w内控制炎症、水肿，改善血运、减压 (1)药物治疗： 激素 强的松45-60mg/1d 3-4d减量 扩血管药 地吧唑 丹参 营养神经药物 VitB1，Vit12,局部按摩应避免强刺激如针灸、电针等保护眼球,（2）理 疗,2. 恢复期：2w 6m内继续上述药物治疗（激素除外）3w后可考虑给予治疗,3.后遗症期以1年后未恢复属永久性面神经麻痹,病情的严重程度治疗是否及时和得当23w后部分恢复13m后约8090%功能可恢复贝尔面瘫90%左右患者可恢复原有功能的9
12、5%以上； 10%左右患者可能为永久性。,预后：,预 防,避免受冷和病毒感染,面肌痉孪 Facial spasm,面肌抽搐陈发性不规则不自主口、眼周围多见,病因 目前尚不明确血管压迫可能 临床表现 中年女性 男性眼轮匝肌，瞼裂缩小口轮匝肌，口角向上,鉴别诊断,继发性面肌抽搐 肿瘤 癔病 三叉神经痛、舞蹈病,药物、治疗、针灸、封闭 血管减压术，肉毒杆菌毒素A 面神经分干或绞榨术,治疗：,2018/10/23,31,.鉴别中枢性面神经麻痹与周围性面神经麻痹的主要依据是：A.额纹是否消失。能否皱眉B.眼睑能否闭合C.能否耸鼻D.能否鼓腮E.有无嘴歪斜,A,2018/10/23,32,（9-13题共用
13、题干）患者，男性，46岁。近1年来反复出现左鼻旁、左颊部、左侧下唇短暂剧烈电灼样疼痛，最近发作次数增多，疼痛难以忍受。起初服用卡马西平有效，但最近服药效果较差。9该患者应诊断为A三叉神经第支痛B三叉神经第支痛C三叉神经第支痛D三叉神经第、支痛E三叉神经第、支痛,E,2018/10/23,33,10根据患者的病情下列哪种治疗方案最佳A加大卡马西平剂量B2普鲁卡因三叉神经病变支封闭C95乙醇三叉神经病变支封闭D行三叉神经病变支神经撕脱术E行三叉神经病变支射频电凝术,E,2018/10/23,34,11如果治疗不当，患者疼痛无法控制，常用手搓面部，可能出现A皮肤潮红B皮肤光亮C皮肤粗糙、色素沉着D皮
14、肤破溃E皮肤色素斑增多,C,2018/10/23,35,12如行神经撕脱术应行A眶下神经撕脱术来源：B上颌神经撕脱术C下颌神经撕脱术D舌神经加颊神经撕脱术E眶下神经加下牙槽神经撕脱术,E,2018/10/23,36,13如行射频控温热凝术，温度应控制在A4050维持56分钟B5060维持35分钟C6080维持35分钟D8085维持25分钟E8590维持12分钟,C,2018/10/23,37,（30-33题共用题干）患者，男性，60岁，3年前始发左侧面颊部阵发性“刀割样”疼痛，疼痛发作时间持续数分钟，间歇期无任何不适，神经系统检查无阳性体征。30患者临床诊断最大可能是A血管神经痛B面神经痛C三
15、叉神经痛D继发神经痛E舌咽神经痛,c,2018/10/23,38,31患者神经痛的分支可能是A三叉神经支B三叉神经支C三叉神经支D三叉神经I、支E三叉神经、支,E,2018/10/23,39,32其治疗方法目前首选A卡马西平B苯妥英钠C2普鲁卡因封闭D95酒精注射疗法E手术疗法,A,2018/10/23,40,33根据其面颊部疼痛的神经分支，其首次诊断性定位封闭治疗应是A三叉神经半月节B三叉神经支C三叉神经支D三叉神经I、支E三叉神经、支,E,2018/10/23,41,（79-81题共用题干）患者，男性，5l岁。1年来左面颊部、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发剧痛，近半年发作频繁，疼痛剧烈难忍。初起卡马西平治疗有效，近来服药尤效79该患者诊断为A三叉神经第支痛B三叉神经第支痛C三叉神经第支痛D三叉神经第、支痛E三叉神经第、支痛,
