《急性肾损伤诊疗指南解读2012版课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾损伤诊疗指南解读2012版课件（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性肾损伤诊疗指南解读,KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012,KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes,2012-KDIGO指南解读,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006,AKI的
2、认识过程,About AKI guideline,ADQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院）
3、人群发病率：486630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22203pmp/y 医院获得AKI死亡率：1080% 合并多脏器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%,AKI的人群发病（x/100,000),Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861,Epidemiology of AKI in the Elderly,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,ICU发生AKI 病因分析,23个地区54个ICU29269个病人发生AKI1738,Uchino S.et al.JAM
4、A 294:813818, 2005,Kidney injury continuum,指南推荐强度,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI： 48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持续6小时以上。 单用尿量改变作为诊断标准时，除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,AKIN分期标准,KDIGO,2011,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),AKI的分期标准,Risk,Injury,F
5、ailure,Acute Kidney Injury Network (AKIN) in Amsterdam 2005.09,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,AKI 分期与RIFLE 的区别,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(
6、1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),Chapter 2.2: 危险分层,我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级 （1B） 根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（未分级 ） 通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI （未分级）,2.3 AKI高危患者的评估和一般治疗,迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素。 （未分级） 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并分级。 （未分级 ） 根据分级和病因对AKI患者进行治疗。 （未分级） 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或
7、既往CKD加重情况进行进行评估： 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗,AKD acute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项 AKI, 符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3个月 肾损伤75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2) 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容
8、量 感染3.2 评估容量状态后适当补液(1B),HIGH RISK,3.1 血流动力学监测和支持治疗,在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择(2B)。 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，推荐联合使用升压药物和输液治疗(1C)。 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化(2C)。,低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平 严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉,补液治疗,3.2
9、：AKI的治疗,一般治疗(1A),Stage-based management of AKI,Chapter 2.3:Evaluation and general management of patients with and at risk for AKI,3.3 血糖控制与营养支持,危重症患者使用胰岛素治疗，血糖治疗目标值为110149 mg/dl(6.18.3 mmol/l) (2C)。 任何阶段的AKI患者，建议总热卡2030 kcal/kg/d (2C)。 建议不要限制蛋白质摄入,以预防或延迟RRT ( 2D)。 AKI患者建议蛋白摄入量 (2D)：对于无需透析治疗的非分解代谢的患者
10、0.8-1.0 g / kg / d ；RRT的患者1.0 -1.5 g / kg / d ；连续肾脏替代治疗和高分解代谢的患者应不超过1.7 g / kg / d。 建议优先使用肠内营养(2C)。,药物治疗(1B),目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI 多脏器功能衰竭 药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量,3.4 袢利尿剂(against),不推荐使用利尿剂来预防AKI。(1B) 除用于治疗容量超负荷外，不建议使用利尿剂治疗AKI(2C)。,目前的证据并不表明速尿可以减少患者的死亡率AKI，且袢利尿剂促进中止RRT的优点并不明显。,Effect
11、of furosemide vs. control on all-cause mortality. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193; Effect of furosemide vs. control on need for RRT. Reprinted from Ho KM, Power BM. Benef
12、its and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010; 65: 283293 with permission from John Wiley and Sons193;,3.5 血管扩张药物,3.5.1 建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI.(1A) 3.5.2 建议不使用非诺多巴预防或治疗AKI.(2C) 3.5.3 建议不使用心房利钠肽预防(2C)或治疗(2B) AKI .,3.6 生长激素治疗,不推荐使用重组人胰岛素样生长因子1(rh IGF-1）预防或治疗AKI. （1B）,3.7 腺苷受体拮抗剂,对于
13、围产期严重窒息的AKI高危新生儿，建议给予单一剂量的茶碱 。（2B）,3.8 预防氨基糖苷类和两性霉素相关AKI,推荐不使用氨基糖甙类为处理中的感染,除非没有其他合适的、肾毒性更小的治疗方法可供选择。(2 A) 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药 。(2 B) 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，推荐监测药物浓度 。(1A) 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，建议监测药物浓度 。(2 C) 建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入等）而非静脉应用氨基糖甙类药物。(2 B),3.8 预防氨基糖
14、苷类和两性霉素相关AKI,建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B。（2A） 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B。（1A） 建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术。（2C） 对于合并低血压的危重病患者，建议不使用NAC（乙酰半胱氨酸）预防AKI。（2D） 推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 。（1A）,血管内使用造影剂后，对AKI进行定义和分级。(未分级) 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估。(未分级) 对于需要血管内
15、（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查。(未分级）,ideline 4：造影剂肾病（CIA）,对于CI-AKI高危患者： 应当考虑其他造影方法。(未分级） 应当使用最小剂量的造影剂。（未分级） 推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂。(1B) 推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗。(1A) 推荐不单独使用口服补液。(1C) 建议口服N -乙酰半胱氨酸，联合静脉等张晶体液。(2D) 建议不使用茶碱预防CI-AKI。(2C) 推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI。(1B) 建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(HF)清除造影剂。(2C),Guideline 4：造影剂肾病（CIA）,Guideline 5：医疗资源合理分配,多学科参与AKI指南制定 肾科医生会诊提供专科意见 合理的转诊方案 密切监护治疗 肾脏科与ICU医生协作,When to request a renal referral？,遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划,Schiffl H,2008,Guideline 6：RRT模式的选择,建议个体化治疗！(1B),Kanagasundaram,2007,
