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1、甲状腺疾病(Thyroid Disease ),1 位于第24气管软骨环前,翼状内分泌腺体,由峡部、两侧叶、锥体叶组成,两层被膜(固有,外科) 2 重约20-30克,由悬韧带连结于喉与气管起始部,随吞咽活动 3 血流丰富:上A(颈外A);下A(锁骨下A甲状颈干)上V、中V(颈内V );下V(无名V),5ml/克/分钟 4 淋巴:沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构神经: 喉返N:声带运动喉上N:内支感觉;外支环甲肌,声带紧张甲状旁腺:及喉返神经关系密切(术中易损伤)。,甲状腺解剖特点,甲状腺生理,1 合成T4(90)T3(10),结合甲状腺球蛋白 2 T4、T3作用:耗氧、产热蛋白质、碳水化合物及
2、脂肪的分解促进生长发育和组织分化(脑、骨骼) 3 生理调节:下丘脑(TRH)垂体(TSH) 甲状腺(T3、T4)轴甲状腺内:高碘甲状腺摄碘,T3、T4合成甲状腺摄碘,T3 、T4合成负反馈:甲状腺素需要量(活动,妊娠,生长发育,寒冷)甲状腺素合成障碍 缺碘,病因 1 摄入碘缺乏:地方性2 甲状腺激素需要量增加:生理性3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类1 地方性2 散发性3 生理性4 先天性,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),发病机理 1 地方性:缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、T3/T4 2 散发性: TSH对TSH敏感性TSH类似物其他生长因子 3 生理性: T
3、3、T4合成相对 TSH 4 先天性: T3、T4合成 TSH ,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),病理生理 1 甲状腺增生 2 结节形成 3 自主功能形成:继发性甲亢 4 癌变,临床表现 1 甲状腺肿大:弥漫性结节性 2 压迫症状:气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢: Plummer病 4 恶变:发生率417%,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),诊断 1 病史:高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像:大小不等功能不一的结节 4 B超:体积、结节(实质、囊性、混合性
4、) 5 X线:胸骨后甲状腺肿,气管受压 6 细针穿刺(FNAC),单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),预防 去除病因:加碘盐,治疗原则 1 生理性:不须特殊治疗,海带、紫菜等 2 地方性和散发性: 补碘:适于地方性 TSH抑制治疗:L-T4 131I治疗 手术治疗,单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),单纯性甲状腺肿(Simple Goiter ),手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状:气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变,手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素:防止复发,单纯性甲状腺肿(Simpl
5、e Goiter ),病因分型 1 原发性甲亢:Graves病,突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢:毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤,甲亢的外科治疗,病因 原发性甲亢:病因不明,属自身免疫性疾病,95%患者血液中存在TSH类似物质,为Ig G。 长效甲状腺刺激物(Long-acting thyroid stimulator LATS) 甲状腺刺激免疫球蛋白(Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS) TSH受体的抗体(TRAb):与TSHR结合,抑制TSH TMAb,TGAb 继发性甲亢:自主功能 高功能腺瘤:自主功能,甲
6、亢的外科治疗,临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群:烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压 3 突眼,甲亢的外科治疗,实验室检查 1 BMR测定:脉率 脉压差111正常10%, 2030%轻度, 3060%中度, 60%以上重度 2 摄131I率测定:,2 h25%, 24 h50% 3 血清T3、T4测定: ,甲亢的外科治疗,外科治疗 指证: 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 胸骨后甲状腺肿 5 内科治疗半年以上无效者或复发者 6 怀疑恶变者 早、中期妊娠有上述表现者,甲亢的外科治疗,甲亢的外科治疗,禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或
7、严重器质性疾患者,术前准备 1 一般准备:镇静剂,心得安,洋地黄 2 术前检查: X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备:降低BMR 先用硫脲类控制甲亢,后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢,若无效加用硫脲类 单用心得安,或联合碘剂,Duan XN:,甲亢的外科治疗,硫脲类:抑制T3、T4合成,抑制自身抗体产生缺点:使甲状腺充血 碘剂:抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法:lugol氏液3滴Tid 16滴Tid10滴Tid或45滴Tid时间不能过长,3周 心得安: 受体阻制剂,控制甲亢症状2060 mgQ6h,甲亢的外科治疗,手术及术后注意事项 麻醉:全麻 处理上血
8、管:紧贴上极 处理下血管:离开腺体背面,或紧贴腺体,或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式 双叶甲状腺次全切除术:切除8090,每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除:防止复发或恶变 术后:继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢的外科治疗,术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息 原因 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现:呼吸困难,颈部肿胀,切口渗血 处理:打开切口,清除血肿,严密止血,无效则气管切开 预防,甲亢的外科治疗,甲亢的外科治疗,术后并发症 2 喉返神经损伤 0.5,原发性和继发性;永久性和一过性 原因 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕
9、牵拉 部位:入喉处,下A交叉处,下极处 临床表现:声嘶,呼吸困难 处理:无特殊,6月后健侧代偿 预防:保留腺体背面,处理下A时,处理下极时,全长暴露,甲亢的外科治疗,术后并发症 3 喉上神经损伤 原发性和继发性;永久性和一过性 原因 处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现:呛咳(内支损伤),音调低(外支损伤) 处理:无特殊,6月后健侧代偿 预防:紧贴上极,分别结扎,甲亢的外科治疗,术后并发症 4 手足抽搐 永久性和一过性 原因 误切 血供破坏 临床表现:术后13天出现面唇手足麻木,严重者手足抽搐,23周后代偿;血钙 处理:补钙,vit D3,双氢速固醇,异体移植 预防:保留腺体背面,紧贴背
10、面,避免过度牵拉,自体移植,甲亢的外科治疗,术后并发症 5 甲状腺危像 原因:术前准备不足,手术应激 临床表现:高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻,重者休克 治疗 肾上腺素能阻滞剂:利血平,心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 支持 洋地黄 预防,亚急性甲状腺炎,又名:巨细胞性甲状腺炎,肉芽肿性甲状腺炎 病因 病毒感染 临床表现 1 甲状腺肿2 疼痛3 吞咽困难 病程 3个月,分4期:1 甲亢期2 甲状腺功能正常期3 甲减期4 甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎,诊断1 病前12周有上感史2 病后1周内BMR、摄131I率,呈分离现象3 吞咽困难 治疗1 强的松治疗12月2 L-T4:替代治疗和抑
11、制治疗,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又名桥本甲状腺肿,甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病因 自身免疫性疾病 临床表现1 无痛性甲状腺肿:早期弥漫性、对称性,质硬,后期纤维化,形成结节2 甲减(早期甲亢,后期甲减)3 压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断1 无痛性甲状腺肿2 BMR3 摄131I率4 自身抗体:TMAb、TGAb、TPO 治疗1 内科治疗:L-T4(抑制替代)2 手术:有压迫症状或可疑恶变,分滤泡状和乳头状,以前者为主1 青年女性好发:40岁以下2 单发无痛性结节,生长缓慢,囊内出血者增长快3 癌变率10%4 20%为高功能腺瘤,可并发甲亢症状5 鉴别疾病:结节性甲状腺肿单发结节6
12、手术治疗为主:大部切除或部分切除,术中快速切片,甲状腺瘤(Thyroid Adenoma),甲状腺癌(Thyroid Carcinoma),甲状腺恶性肿瘤的病理学特征,临床表现1 肿块,硬,不光滑2 压迫症状:气管、食道、神经、血管3 颈淋巴结肿大4 髓样癌:腹泻,颜面潮红,甲状腺癌,甲状腺癌,诊断1 临床表现2 FNAC3 降钙素 鉴别诊断桥本甲状腺肿:弥漫性,硬,可触及锥体叶,甲状腺癌,临床分期,治疗 分化型甲癌:1 手术治疗(甲状腺切除范围)低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除:按良性疾病手术,术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除:T1.
13、5 cm,且局限于一叶近全切除: T1.5 cm,较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除:高度侵袭性,外侵,多灶性,两侧淋巴结肿大,远处转移,甲状腺癌,甲状腺癌,分化型甲癌1 手术治疗(淋巴结清扫):不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大:不作清扫 淋巴结肿大,快速切片证实为转移: 低危组:中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组:改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌,分化型甲癌2 术后TSH抑制治疗:L-T43 131I治疗:适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者( 若摄131I率低,可先用rhTSH上调摄131I率)4 外放射治疗:局部残留者,甲
14、状腺癌,髓样癌1 甲状腺切除范围 散发性: 全切除,或腺叶切除对侧次全切除(理论依据:530双侧性) 家族性:全切除(双侧性)2 淋巴结清扫 散发性: 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫,也可预防性颈淋巴结清扫(5060淋巴结阳性) 家族性:双侧清扫(易双侧转移)3 局部残留:131I治疗(C细胞不摄碘,但局部残留甲状腺组织摄碘,对周围肿瘤组织间接杀伤作用)4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,甲状腺癌,未分化癌1 外放疗化疗TSH抑制治疗2 不手术,131I无效,甲状腺结节,1 病史 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病
15、史或家族史者,甲状腺结节,2 体检 单个孤立结节,质硬,境界不清,表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描:冷结节提示 4 B超:判断实性、囊性或混合性,鉴别良恶性效果差 5 FNAC(细针穿刺):很有效,为治疗提供依据,6 处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,原发性甲状旁腺功能亢进,三高一低:高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷 腺瘤86,增生12,癌12 肾型、骨型 定位诊断:99mTcMIBI扫描 手术:腺瘤切除,31/2切除 术后补钙,颈淋巴结结核,1 临床表现 颈淋巴结无痛性肿大,质硬、活动 寒性脓肿2 诊断 TB接触史,伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿 如无上述表现,诊断困难,须活检3 治疗 全身治疗 局部治疗:手术切除,穿刺抽吸,清创引流,颈部肿块,颈前正中区:甲状腺、甲状舌管囊肿 颈侧区:胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤甲状舌管囊肿:颈中线,舌骨下方,球型肿块,随吞咽、伸舌上下运动,