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1、2016年5月肿瘤科教学查房,姓 名:xx 出生地:江西省南昌市青云谱区洪城路218号8栋单元801室 性 别:男 民 族:汉族 年 龄:77岁 入院日期:2015年12月30日 09: 婚 姻:已婚 记录日期:2015年12月30日 11:27 职 业:工人 病历陈述者:本人 主 诉:发现肝占位8天 现病史:患者自述10余天前无明显诱因出现右上腹疼痛,呈钝痛,间歇性,与进食无关。无恶心呕吐、腹泻便秘、咳嗽咳痰等不适。遂于2015-12-18入市区医院就诊,给予抗炎治疗(具体不详)。患者症状未缓解,遂于2015-12-20入南昌市第三医院就诊,2015-12-21行上腹部彩超示:肝内低回声团块
2、,建议进一步完善检查。甲胎蛋白 15.70 ng/ml。2015-12-22上腹部CT示:肝右叶巨大占位,肝癌应考虑(合并出血、坏死)。肝右叶点状低密度灶,目前考虑囊肿,左肾囊肿。心电图示:窦性心律不齐,频发房性早搏(部分可见短阵房性心动过速),ST-T改变。胸腹水彩超示:双侧胸腔未见明显胸水声像腹腔内未见明显腹水声像。心脏及大血管彩超:二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流、左室顺应性欠佳(EF 56%);双侧颈总动脉粥样硬化,双侧颈内静脉未见明显异常。给予抗炎治疗(具体不详)。患者症状稍缓解,遂于2015-12-30入我院就诊,门诊以“肝占位”收治入院。患者自起病以来,精神食欲可,大小便正常,体
3、重减轻2kg。既往史:患者既往身体一般。患有高血压病史5年余,最高血压160/85mmHg,平时口服服用苯磺酸氨氯地平片,血压控制可。患有老慢支5年余。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。否认其他疾病史。否认手术史,否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。 个人史:生于原籍,久居本地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。吸烟50余年,6-7支/天。不喝酒。 婚育史:20岁结婚,育有2男1女,均体健。 家族史:否认家族遗传病史及类似疾病史。,体 格 检 查T36.4 P96次/分 R20次/分 BP108/76mmHg NRS:0
4、发育正常,营养中等,表情自然,无贫血貌,自主体位,步入病房,步态正常。神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,眼球无突出及震颤,结膜无苍白、充血、出血或水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,鼻唇沟对称,口唇无苍白,伸舌居中,无震颤,咽无充血,颈无抵抗,未见颈动脉异常搏动,未见颈静脉怒张。气管居中,甲状腺未触及肿大,质软,未及结节,未及震颤,未闻及杂音。胸廓无畸形,脊柱前凸。呼吸动度一致,双侧语颤对称,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,
5、肺下界位于左锁骨中线第6肋间,中侧腋中线第8肋间,中侧肩胛下角第10肋间,肺底移动度6-8cm 双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,未见异常搏动,未触及震颤,无心包摩擦感,心界不大,心率96次/分,心律齐,心音正常。P2A2 ,未见异常血管征,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音,腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、未触及包块,Murphy征阴性,肝脏肋下未及,脾脏肋下未及。肝区肾区无叩痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(-)。肠鸣音4次/分。脊柱活动度可,脊柱无畸形,四肢无畸形,关节无红肿及压痛,主
6、动活动正常,双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称引出,双侧Babinski征(-),脑膜刺激征-,肛门及外生殖器未查。PS评分0分。身高164cm,体重50kg,体表面积1.5606m2。腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、未触及包块,Murphy征阴性,肝脏肋下未及,脾脏肋下未及。肝区肾区无叩痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(-)。肠鸣音4次/分。,MRI,一、讨论,1.此患者诊断证据是否充分?若不充分需要 进一步完善那些检查?2.肿瘤生长部位3.分期4.下一步诊疗计划,1、手术,肝移植,二、讨论,1.患者后出现肝功能受损,应选择哪种相 对应的护肝药物?2.对于术后患者出现
7、肝功能受损,临床白蛋白的规范应用。,目前,并没有证据表明白蛋白的使用,对于危重患者的救治及改善疾病的预后方面具有明显作用。美国 UHC 人血白蛋白临床使用指南指出:人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低(15 g/L)的危重患者,若白蛋白水平在 15-20 g/L,应视患者情况而定。我国的说明书中也指出,高血压、急性心脏病、正常血容量及高血容量的心力衰竭、严重贫血及肾功能不全者为白蛋白的禁忌证。恶性肿瘤晚期的患者输入白蛋白,还可能会加速肿瘤的增长。对患者身体的恢复不仅没有促进作用,反而会加重肝肾负担,使病情恶化。,第一次介入术后复查,三、讨论,1、评价2、下一步治疗方案选择,第二次介入术后复查,患者第二次介入术后,每日感头晕、四 肢乏力,活动后加重,精神食欲差,AFP指标变化,四、讨论,1、评价2、结合检查结果,患者病情是否得到有效控制?下一步治疗方案?,