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1、2016年5月肿瘤科教学查房,姓 名：xx 出生地：江西省南昌市青云谱区洪城路218号8栋单元801室 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：77岁 入院日期：2015年12月30日 09： 婚 姻：已婚 记录日期：2015年12月30日 11：27 职 业：工人 病历陈述者：本人 主 诉：发现肝占位8天 现病史：患者自述10余天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈钝痛，间歇性，与进食无关。无恶心呕吐、腹泻便秘、咳嗽咳痰等不适。遂于2015-12-18入市区医院就诊，给予抗炎治疗（具体不详）。患者症状未缓解，遂于2015-12-20入南昌市第三医院就诊，2015-12-21行上腹部彩超示：肝内低回声团块
2、，建议进一步完善检查。甲胎蛋白 15.70 ng/ml。2015-12-22上腹部CT示：肝右叶巨大占位，肝癌应考虑（合并出血、坏死）。肝右叶点状低密度灶，目前考虑囊肿，左肾囊肿。心电图示：窦性心律不齐，频发房性早搏（部分可见短阵房性心动过速），ST-T改变。胸腹水彩超示：双侧胸腔未见明显胸水声像腹腔内未见明显腹水声像。心脏及大血管彩超：二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流、左室顺应性欠佳（EF 56%）；双侧颈总动脉粥样硬化，双侧颈内静脉未见明显异常。给予抗炎治疗（具体不详）。患者症状稍缓解，遂于2015-12-30入我院就诊，门诊以“肝占位”收治入院。患者自起病以来，精神食欲可，大小便正常，体
3、重减轻2kg。既往史：患者既往身体一般。患有高血压病史5年余，最高血压160/85mmHg，平时口服服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制可。患有老慢支5年余。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。否认其他疾病史。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。吸烟50余年，6-7支/天。不喝酒。 婚育史：20岁结婚，育有2男1女，均体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。,体 格 检 查T36.4 P96次/分 R20次/分 BP108/76mmHg NRS：0
4、发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌，自主体位,步入病房，步态正常。神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻唇沟对称，口唇无苍白，伸舌居中，无震颤，咽无充血，颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大,质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形，脊柱前凸。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，
5、肺下界位于左锁骨中线第6肋间,中侧腋中线第8肋间,中侧肩胛下角第10肋间,肺底移动度6-8cm 双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未见异常搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率96次/分，心律齐，心音正常。P2A2 ,未见异常血管征,各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音4次/分。脊柱活动度可，脊柱无畸形，四肢无畸形，关节无红肿及压痛，主
6、动活动正常，双下肢无水肿。双侧膝腱反射对称引出，双侧Babinski征(-)，脑膜刺激征-，肛门及外生殖器未查。PS评分0分。身高164cm，体重50kg,体表面积1.5606m2。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及包块，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音4次/分。,MRI,一、讨论,1.此患者诊断证据是否充分?若不充分需要 进一步完善那些检查?2.肿瘤生长部位3.分期4.下一步诊疗计划,1、手术,肝移植,二、讨论,1.患者后出现肝功能受损，应选择哪种相 对应的护肝药物？2.对于术后患者出现
7、肝功能受损，临床白蛋白的规范应用。,目前，并没有证据表明白蛋白的使用，对于危重患者的救治及改善疾病的预后方面具有明显作用。美国 UHC 人血白蛋白临床使用指南指出：人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低（15 g/L）的危重患者，若白蛋白水平在 15-20 g/L，应视患者情况而定。我国的说明书中也指出，高血压、急性心脏病、正常血容量及高血容量的心力衰竭、严重贫血及肾功能不全者为白蛋白的禁忌证。恶性肿瘤晚期的患者输入白蛋白，还可能会加速肿瘤的增长。对患者身体的恢复不仅没有促进作用，反而会加重肝肾负担，使病情恶化。,第一次介入术后复查,三、讨论,1、评价2、下一步治疗方案选择,第二次介入术后复查,患者第二次介入术后，每日感头晕、四 肢乏力，活动后加重，精神食欲差,AFP指标变化,四、讨论,1、评价2、结合检查结果，患者病情是否得到有效控制？下一步治疗方案？,
