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1、,病历书写规范,2018/10/23,病历的概念,1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和 。 2、门（急）诊病历和住院病历 。,2018/10/23,病历的基本要求,1、 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 。（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外 ）上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔 。 2、 病历书写应当使用中文和医学术语，书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准。,2018/10/23,3、 各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必
2、要时注明时刻。 4、 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。,2018/10/23,5、 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 6、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。 7、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,2018/10/23,8、 各种症状和体征要用医学术语记录。疾病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用
3、的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。 9、 诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。,2018/10/23,若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。,201
4、8/10/23,10、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。 11、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。 12、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生行政主管部门审核批准，以求统一。,2018/10/23,13、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 14、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。 15、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验
5、性临床医疗等）,2018/10/23,应当由患者本人或受委托人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签署同意书。,2018/10/23,16、住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。 17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。,2018/10/23,门（急）诊病历书写要求及内容,1、门（急）诊病历内容
6、包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。 4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,2018/10/23,门（急）诊病历书写的内容,初诊病历记录： 一般项目应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 主诉：主要症状、体征、部位及持续时间。 病史：现病史要重点突出，并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史 体检：一般情况、阳性
7、体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。,2018/10/23,5、实验室检查、器械检查或会诊记录 6、初步诊断（写于右下角）如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施或建议。 7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间） 8、法定传染病应注明疫情报告情况 9、医师签名（写于右下角） 一般项目由患方或医院指定的人员填写。 年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。 精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。,2018/10/23,复诊病历记录：复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗
8、处理意见和医师签名等。,2018/10/23,观察室病历： 1、观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。留观时间超过48小时，按收治入院处理，书写入院记录。 2、每日观察记录内容按病程记录要求，死亡病例应有死亡记录。 3、观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。,2018/10/23,住院志书写要求及内容,住院志的书写形式分为 ： 入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。,2018/10/23,1、患者一般情况 2
9、、主诉 ： 词句应简明扼要 。 主诉不能忽略时间概念。 不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。 患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 字数一般不超过20字。 对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。,入院记录的书写要求及内容,2018/10/23,3、现病史： 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史时间与主诉时间应一致。 如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉
10、也应简明提及。 如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。与本病（或本次住院）无关的其他疾病尚需治疗者，应在既往史或另起一段于现病史中描述，不宜插在现病史中叙述。,2018/10/23,描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。 患者有许多症候时，应按症候的主次及其出现前后顺序重点记录。 若无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时间顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。 疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进
11、行调查记录，但应避免记流水帐；对病程长的慢性病应详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。,2018/10/23,4、既往史：患者过去的健康和疾病情况。 5、个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、母妊娠史、喂养史、预防接种史。 6、家族史。 7、体格检查应当按照系统循序进行书写。 8、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,2018/10/23,10、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按
12、以下顺序排列： 主要疾病 并发症 伴发症 11、书写入院记录的医师签名。,2018/10/23,再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写再次或多次入院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有： 1、 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 2、 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,2018/10/23,24小时内入出院记录,1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院
13、诊断、出院医嘱、医师签名等。,2018/10/23,24小时内入院死亡记录,1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时入院死亡记录。 2、内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,2018/10/23,病程记录书写要求,病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手
14、术护理记录应当另立专页书写。,2018/10/23,首次病程记录,1、由经治医师或值班医师书写。 2、应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。 3、内容包括： 患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。 病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。 诊断、诊断依据及鉴别诊断。 诊疗计划。 急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。,2018/10/23,日常病程记录书写要求及内容,书写要求： 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，
15、另起一行记录具体内容。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病重患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少2天记录一次病程记录。 病情稳定的患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少3天记录一次病程记录。,2018/10/23,病情稳定的慢性病患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，至少5天记录一次病程记录。 择期手术患者至少术前1天应有手术者及麻醉师查看患者的情况记录。 手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。 书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。 上级医师应在24小时内检查病程记
16、录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。,2018/10/23,日常病程记录书写内容,重要的症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因。 对现病史或其他方面的资料进行补充。 辅助检查结果的临床意义。各种器械检查（如X线、B超、CT、MR、病理等）应及时注明检查号码。 诊断的确定、修改或补充依据。 记录各种操作；重要的治疗用药，剂量和方法；疗效与反应。 记录会诊理由及发生会诊的时间，简要记录会诊医师意见及会诊意见执行情况。,2018/10/23,反映三级查房情况（实无三级职务安排应有二级查房）；必须写出查房的上级医师全名，确切、详细记录病情分析意见，以明确责任。 危重病人的抢救
17、经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。 经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。 疑难病例的讨论意见。 病情复杂而住院时间较长者，每月应写阶段小结。 法定传染病的疫情报告。,2018/10/23,上级医师查房记录,1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、上级医师查房内容与频率（次数）按照卫生部全国医院工作制度的“查房制度”执行。,
