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1、急性呼吸衰竭护理查房,,急性呼吸衰竭护理查房,病例回顾,护理诊断,护理措施,,呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。,,Diagram,病因,气道阻塞性病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓于胸膜病变,肺血管病变,,按血气分析分型,型呼吸衰竭PaO60mmHg， PaCO正常,型呼吸衰竭PaO60mmHg伴PaCO50mmHg,,按病程分型,慢性呼吸衰竭 指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等。,急性呼吸衰竭 按原有呼吸功能正常
2、，由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭,临床表现,1.呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹症、CO2麻醉、潮式呼吸 2.发绀：缺氧的典型表现 3.神经-精神症状 4.循环系统表现 心动过速：缺氧和酸中毒致周围循环衰竭、心律失常，甚至心跳骤停 慢性呼衰并发肺心病：体循环衰竭的右心衰表现。 5.消化和泌尿系统表现 严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿;应激性溃疡致上消化道出血。,呼吸衰竭的治疗要点,原则：保持呼吸道通畅，迅速纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡 。 （1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和二氧化碳潴留最重要的措施。 （2）氧疗：型；型 （3）增加通气量、减少二氧化碳潴留 呼吸兴奋剂
3、：尼可刹米（用于中枢抑制）；机械通气 （4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见的诱因。 （5）纠正酸碱失衡 （6）病因治疗 （7）支持治疗,病史回顾,基本情况： 姓 名：蔡菊英 性 别：女 住院号311249 年 龄：63岁 职 业：居民 民 族：汉族 婚姻状况：已婚 入院时间：2017年10月17日02时59分 入院诊断：1.急性呼吸衰竭（型）2.肺部感染3.慢性阻塞性肺疾病4.肺栓塞？5.慢性支气管炎,病史回顾,现病史：家属代诉于入院前1小时，患者因受凉感冒后出现呼吸困难，呈进行性加重，张口呼吸，不能平卧，口唇及面色发绀，无大汗，无发热及畏寒、无呕吐，无牙关紧闭，无心前区疼痛、咯血。未经
4、诊治由家属送来我院，心电监护提示：血氧饱和度50%，呼吸急促，呼吸频率：33次/分，急查血气分析：PH：7.21、PCO2：66mmHg、PO2：34mmHg、Na+ ：136mmol/L、K+：4.1mmol /L、Ca+：1.07mmol/L、Glu：13.2mmol/L、Lac：2.5mmol/L、Hct 53%,心电图提示：窦性心动过速，ST-T改变。向家属交代病情后紧急给予气管插管及吸氧纠正呼吸衰竭；遂以“急性呼吸衰竭“收住入院。患者自此次患病以来，神志清、精神差、食欲下降、睡眠差，二便正常。,病史回顾,既往史：既往患有慢性阻塞性肺气肿10余年，每 年冬春季节病情加重。否认高血压、冠
5、心病、糖尿病等其他系统疾病史，否认肝炎、结核等急性传染病病史，否认输注血制品史。 预防接种史不详。,个人史：生长于本地，近期内未曾去疫区及流行 病区，个人生活规律，无吸烟、饮酒等不良特殊嗜好，无毒物及放射性物质接触史，预防接种史不详。,心理社会史： 家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系良好,护理查体,患者入院时，T 36.2，P 118次/分，R 33次/分，BP 114/73mmHg，SPO2 92%患者发育正常，营养中等，神志呈药物镇静状态，精神差，平车推入病室，全身皮肤干燥。皮肤粘膜未见黄染及出血点，五官端正，眼睑无下垂，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，约1.5mm，对光反射灵敏
6、。口唇发绀，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双侧呼吸增强，双肺可闻及大量痰鸣音。四肢及脊柱无畸形，双下肢无水肿。,治疗用药,1.经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,潮气量380ml,吸呼比：1:1.5，呼吸频率：18次/分，吸入氧浓度60%。,治疗用药,2. 静脉用药 1）0.9%NS30ml+氨茶碱0.5g静脉泵入 2）0.9%氯化钠48ml+舒芬太尼100ug静脉泵入 3）丙泊酚500mg静脉泵入 4）盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml 静滴 2/日 5）0.9%NS100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静滴 6）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g静滴7）0.9%NS250ml+阿奇霉素0.
7、5g静滴 8）多索茶碱葡萄糖注射液100ml静滴,治疗用药,3. 其它 1）雾化吸入（沙丁胺醇、布地奈德）3/日 2) 阿司匹林肠溶片100mg 鼻饲 1/晚 阿托伐他汀钙10mg鼻饲 1/晚 肺力咳胶囊0.9g 3/日 5）机械排痰3/日,5.辅助检查：血气分析、肝肾功、电解质、心肌酶谱、DIC、血常规、降钙素原（PCT）检测、尿常规、血型鉴定、传染病筛查、肺炎支衣原体、普通培养+药敏（痰液）、心电图、胸部CT。,病情发展,入院第一天 ：给予呼吸机辅助呼吸、解痉平喘、降低气道反应性、化痰、抗感染等治疗，于04：09氧分压为128mmHg。 (2017-10-17)血常规（住院）+CRP:白细
8、胞 13.69 109/L、中性细胞比率 92.2 %、中性粒细胞数 12.62 109/L。（2017-10-17)肝功1:谷草转氨酶 42.5 U/L，(2017-10-17)心肌酶谱:乳酸脱氢酶 306.6 U/L、a-羟丁酸脱氢酶 255.8 U/L、肌酸激酶 112.2 U/L、肌钙蛋白I 2.00 ng/ml，(2017-10-17)肺炎支、衣原体抗体:肺炎支原体抗体 “阳性” 异常,入院第二天 ：患者持续呼吸机辅助呼吸,呼吸模式SIMV,吸入氧浓度：45%，PEEP:3cmH2O,PS:8cmH2O，呼吸频率：18次/分左右，血氧饱和度维持在95%左右，气管内痰液较昨日减少，(2
9、017-10-18)血常规(住院):白细胞 20.25 109/L、中性细胞比率 90.4 %、中性粒细胞数 18.30 109/L，胸部CT提示：1.两肺间质性肺炎；2.右肺小结节，陈旧性结核可能性大。目前患者血气分析正常，具备拔管条件后拔出气管导管，遵医嘱于10:45拔除气管导管，给予鼻导管吸氧，加强气道雾化，翻身拍背，促进痰液引流 。,入院第三天：患者自诉气喘、胸闷、咳嗽症状较前改善，痰液粘稠，易咳出，无发热及寒战，无胸痛，无心前区疼痛，无咯粉红色泡沫样痰，无端坐样呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，(2017-10-19)心肌酶谱:a-羟丁酸脱氢酶 203.0 U/L、肌酸激酶同工酶 17.0
10、 U/L、肌钙蛋白I 2.50 ng/ml，(2017-10-19)血常规（住院）+CRP:白细胞 13.35 109/L、中性细胞比率 89.7 %、中性粒细胞数 11.97 109/L，于下午16:00转过渡病房继续治疗。,护理诊断,(1) 清理呼吸道无效 与气管插管、镇静无力咳嗽、呼吸道分泌物增多有关 (2) 气体交换受损 与呼吸道分泌物多而粘稠，肺部感染，气体交换面积 减少等有关(3)感染的危险 与呼吸机辅助呼吸、机体免 （现存的 、有危险的） 疫力差、创伤性检查或治疗有关(4)焦虑/恐惧 与环境改变、各种治疗措施、担心疾病预 后不佳有关 (5)语言沟通障碍 与呼吸机辅助呼吸、疾病有关
11、,护理诊断,（6）舒适的改变 与呼吸困难、呼吸机辅助呼吸有关 （7）口腔粘膜改变的危险 与感染、食欲下降、长期应用抗生素和激素有关,清理呼吸道无效,预期目标：1.病人呼吸道保持通畅。2.患者掌握有效咳嗽排痰的方法 护理措施： 1.评估活动和呼吸情况，有无自主呼吸。 2.病室每天通风2次，每次15-30分钟，注意保暖。保持室温在18-22，湿度50%-60%。 3有痰鸣音时鼓励咳嗽，指导有效排痰方法，必要时吸痰液，观察痰液的量、性状。 4.排痰前协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 5.遵医嘱给予雾化吸入和湿化气道。 6.认真记录和观察呼吸情况，及时发现窒息。 7.病情允许时，鼓励多饮
12、水，维持足够的液体量，降低分泌物的粘稠度。 效果评价：10月18日 目标完全实现,气体交换受损,预期目标： 1.病人能够保持最佳的气体交换功能2.病人的血气分析结果改善3.病人主诉呼吸困难减轻 护理措施： 1.评估呼吸形态如呼吸节律、深度、频率变化，了解病人的肺功能。 2.严密监测生命体征及SPO2变化，及时采集血气分析监测。 3.给予舒适的体位，如半坐位或端坐卧位，以利于呼吸。 4.协助变换体位和叩背，指导病人有效地呼吸技巧。 5.鼓励病人有效咳痰，保持呼吸道通畅。 6.遵医嘱给药，缓解呼吸困难症状。 7.病情允许时鼓励协助病人下床活动，增加肺活量。 8.定时开窗通风，保持空气新鲜。 效果评
13、价：10月18日 目标完全实现,感染的危险,预期目标：病人无感染发生，或已有感染控制 护理措施: 1.评估引起感染的危险因素。 2.密切观察病人的体温变化并记录，及早发现感染现象。 3.加强病房管理，合理安排探视时间，避免频繁的人员流动。 4.每日空气消毒2次，每次消毒1小时，物体表面及地面用含氯消毒剂擦拖。 5.口腔护理、会阴护理每日2次，气管插管期间每天更换牙垫及固定带2次。 6.吸痰时严格无菌操作，一次性吸痰管严格做到一次性使用。口腔吸痰管和气管吸痰管分别使用，避免感染。 7.评估痰液的颜色变化。如发现痰液变黄色，病人体温升高时应及时通知医师处理。 8为患者翻身扣背，机械排痰，防止坠积性
14、肺炎的发生。 9动静脉置管时，保持置管周围皮肤干燥，每日动静脉置管护理一次，及时更换污染的贴膜 效果评价：10月21日 目标部分实现,焦虑/恐惧,预期目标：病人主诉焦虑、恐惧减轻、心态平静 护理措施： 1.评估焦虑程度：轻度、中度、重度、惊恐发作。 2.缓解焦虑：在适当情况下提供能减轻压力的活动如听音乐等。 3.医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解重症肺炎、呼吸衰竭感染性休克的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。当造成压力的情况不可避免时，指导中断焦虑。 4.入院后详细介绍环境、主管医生和责任护士，消除病人的陌生感，减轻病人对住院的恐惧。 5.鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐
15、惧表示理解。 6.给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性安慰。如：亲切的称呼、握住病人双手等。 7.提供病人有关医院常规、治疗、护理方面的信息。 8.病人感到恐惧时或治疗过程中，留在病人身边以增加安全感。 效果评价：10月21日 目标完全实现,语言沟通障碍,预期目标：1.病人能够表达基本需要2.病人及家属对改变后的交流方式表示理解和满意 护理措施： 1.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 3.对病人进行语言从简单开始，按照字词语段的顺序，循序渐进，表达自己的需要。 4.多与病人交流，探视时间鼓励病人多与家属之间交谈，树立战胜疾病的信心。 效果评价：10月18日 目标完全实现,舒适的改变,预期目标：病人感到轻松和舒适 护理措施： 1.评估引起舒适改变的原因。 2.安慰关心病人，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱用镇静药。 3.加强生活护理，协助翻身、洗漱等，满足病人合理需要。 4.及时更换干净被服，保持床单整洁、干燥、平整、舒适。 5.按医嘱用药，并注意观察用药效果。 效果评价：10月20日 目标完全实现,
