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1、腹痛的鉴别诊断,消化内二科 郝英霞,鉴别诊断很重要,病人是以症状就诊，不明确何种疾病。 同一症状会有多种疾病引起。 同一疾病在不同患者身上表现不同。 指导下一步辅助检查。,主讲内容,是临床极其常见的症状，也是促使病人就 诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,急腹症的定义,急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂、多变为特点的一大类疾病的总称。,腹部范围及体表标
2、志,上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等,腹部体表分区（四分区法）,通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。,腹部体表分区（九分区法）,上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线； 两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。,腹部体表分区,右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜； 右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索； 左
3、上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜； 左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。,右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠； 右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部； 右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索； 上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉； 中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结； 下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的
4、膀胱，女性增大的子宫； 左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺； 左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部； 左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。,四区法,九区法,主讲内容,腹痛机理,腹痛的机理,大脑皮质相应感觉区,腹痛的机理 腹痛的神经传导,腹痛的发生机制,内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎,单纯性内脏疼痛,传入途径纯系交感神经通路。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：疼痛部位不确切，通常比较广泛或接近腹中线；疼痛感觉模糊，多为痉挛、钝痛或灼痛；不伴有局部肌紧张；常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状
5、。,躯体性疼痛,体神经或脊髓神经参与。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层及腹壁。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：定位准确（具有脊髓节段性神经分布的特点）；程度剧烈而持续；伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。,牵涉痛,交感神经与脊髓神经共同参与。内脏疼痛信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其疼痛的特点为：定位明确；程度较剧烈；局部可有压痛、肌紧张或皮肤感觉过敏。,结论,由于上述神经传导的解剖关系，内脏的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓节段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊节自胸6到腰1。我们可以根据体表的某些标志
6、物来记住腹部相应脏器痛觉传导的神经分布。,体表标志物与腹部内脏神经分布,体表标志 脊 节剑 突 胸6脐 胸10腹 股 沟 腰 1,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,图 腹痛放射区,主讲内容,诊断思路,迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。 综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。,一、询问病史,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询
7、问 腹痛的诱因及缓解因素（Provocative palliative factors） 腹痛的性质（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的严重度（severity） 时间特点（temporal characteristics） 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,1、既往史,胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状（无症状性溃疡 约占1530%）。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性发作。,2、年龄和性别,年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠
8、套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。 性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。,3.腹痛部位,最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。,2018/10/23,上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性溃疡3.胃癌4.胆石症、胆囊炎5
9、.胆道回虫症6.化脓性胆管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗,右下腹疼痛1. 急性阑尾炎2. 肠结核3.Crohn病4.卵巢蒂扭转5.右侧输尿管结石6. 异位妊娠,左下腹疼痛1. 急慢性肠炎2. 细菌性痢疾3. 溃疡性结肠炎4. 大肠癌5. 肠易激综合征6. 左侧输尿管结石,全腹疼痛1.消化性溃疡穿孔2.急性腹膜炎3.异位妊娠4.肠梗阻5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂6.糖尿病酮症7.肠系膜动脉栓塞、腹主动脉夹层8.过敏性紫癜,4.腹痛性质及程度,5.腹痛诱发和缓解因素,6.发作时间,7.伴随症状,8.与体位的关系,9.发病急、慢,急性腹痛 慢性腹痛,1、腹腔器官急性炎症: 部位与
10、炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、盆腔炎等。 2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。 如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。,急性腹痛,3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。 4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 5、脏器急性血管
11、性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。 6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。,急性腹痛,1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。 2、胃、十二指肠溃疡,慢性腹痛,3、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。 4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。 5、脏器包膜的牵张：实质
12、性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。 如肠系膜动脉硬化症。 7、胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。 8、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,二、体格检查,全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、 脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。 望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。 听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。 触：先从正常
13、不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。 叩：移动性浊音，肝浊音界。 肛门指诊：可提供重要线索。,重视全身体检,重视全身体检,重视全身体检,三、实验室检查,（一）血常规白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。 （二）生化检查急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比（注意时间）。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒（注意查尿）。铅中毒血铅含量增高。,三、实验室检查,（三）大便检查急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。 （四）尿常规血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示
14、胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。,四、腹部影像学检查,透视 腹部平片 消化道钡餐 造影DSA CT MRI 超声,四、腹部影像-透视、平片,一般胸腹联合透视 是否由胸部疾病引起 膈肌运动情况 膈肌下游离气体、气液平面,四、腹部影像-钡餐,观察消化道黏膜轮廓、蠕动、排空、占位情况。 对疝、套叠、扭转、憩室、贲门失迟缓优于内镜。 了解临近病变对消化道的影响：如胰头癌对十二指肠圈的影响。 特别是对曾行胃部手术者，对了解器官解剖和排空方面有不可取代的作用。,四、腹部影像学-血管造影,数字减影血管造影（DSA）诊断胃肠道血管性病变： 血管栓塞、动脉瘤、动
15、静脉血管畸形，小肠内富血管性肿瘤（类癌、异位嗜铬细胞瘤） 胃肠道出血的部位和病因、治疗,四、腹部影像学-ERCP,内镜逆行性胰胆管造影 诊断胰腺疾病和确定胆道系统梗阻的原因 胆总管取石 胆总管支架,四、腹部影像-CT,对于腹部实质性脏器及后腹膜病变的检查是首选,腹部影像-B超,对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值 对胆系疾病诊断的特异性、敏感性均高 胰腺大小、包膜清晰度、周围积液（不如CT） 判断腹腔积液最简便的方法,胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗,五、腹腔穿刺,炎性液体 炎症、穿孔。 胆汁 胆囊穿孔 血性液体 出血、穿孔、脏器破裂 渗出液、漏出液的鉴别,六、心电图,心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。,主讲内容,临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,1.胃、十二指肠溃疡穿孔诊断要点 有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。 突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。 疼痛常并有休克症状。 全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。 X线片膈下有游离气体。 鉴别诊断与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。,
