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1、胃 炎 Gastritis,讲授目的和要求,1掌握急、慢性胃炎的临床表现和诊断要点。2熟悉本病的防治原则。3了解本病的常见病因、发病机制及鉴别诊断。,Anatomy of the stomach,位置：胃是消化管最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。 形态和分部：胃可分为两壁、两缘、两口和四部 。,角切迹,胃壁的构造,胃炎的定义,胃炎的分类,急性胃炎慢性胃炎特殊类型的胃炎,胃病的概念：主要表现为上皮损伤和上皮 细胞再生而没有粘膜炎症或炎症很轻,急性胃炎Acute gastritis,定义分类病因-病机临床表现及诊断治疗及预防,急性胃炎,定义：多种病因引起
2、的急性胃粘膜炎症。 病理：胃黏膜固有层见中性粒细胞为主的炎细胞浸润,急性胃炎的分类,1.急性H.pylori感染引起的急性胃炎2.除H.pylori 之外的病原体感染及其毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎3.急性糜烂出血性胃炎,病因-病机,理化因素 应 激,病因-病机之理化因素1,物理因素:辛辣刺激及粗糙食物等对胃黏膜造成机械性损伤,病因-病机之理化因素2,乙醇,病因-病机之理化因素2,化学因素：药物（非甾体类消炎药NSAID、糖皮质激素、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药等）胆汁：胆盐、磷脂酶A、胰酶破坏胃黏膜,病因-病机之理化因素2,非甾体类消炎药（NSAID）作用机制,抑制环氧化酶直接损伤胃粘膜干扰胃粘
3、膜上皮细胞能量代谢胃高动力状态,病因-病机之应激因素,严重创伤大手术大面积烧伤Curling溃疡颅内病变Cushing溃疡败血症其他严重脏器病变或多器官功能衰竭,病因-病机之应激因素,应 激,粘膜屏障破坏 H 反弥散,病因-病机之其他因素,暴饮暴食 过度疲劳 受凉 血管闭塞, 粘膜屏障破坏,病理,急性炎症改变：粘膜显著充血、水肿、粘液分泌过多，可伴点状出血、糜烂HE染色：胃粘膜固有层以中性粒细胞为主浸润,临床表现,时间：急，进食后数小时-24小时症状： 不同原因所致者临床表现不一致。一般表现为上腹不适、腹痛、恶心、呕吐；急性胃粘膜病变及应激性溃疡时可合并呕血、黑便.占上消化道出血病因 1025
4、%轻者无症状，少数有上腹痛、饱胀、食欲减退等消化不良表现。,临床表现,确诊有赖于急诊胃镜检查（出血后2448h内）。 胃粘膜内镜下四大表现 充血、水肿、糜烂(可伴有浅表性溃疡)、出血应激-胃体胃底，NSAID或乙醇-胃窦为主,内镜下表现,内镜下表现,内镜下表现,内镜下表现,内镜下表现,糜烂出血性胃炎,内镜下表现,急性糜烂出血性胃炎,诊断,一、病史 暴饮暴食、进食不洁食物、酗酒、刺激性药物、应激 二、临床表现 起病急、骤现上腹部不适、恶心、呕吐、腹痛或伴腹泻 三、检查 血象基本正常、呕吐物或可疑食物细菌培养阳性；急性胃粘膜病变诊断需急诊胃镜（24-48小时内）,治疗及预防,积极治疗原发病抑制胃酸
5、分泌H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂保护胃粘膜铝碳酸镁、铋剂上消化道大出血者，按上消化道大出血治疗原则采取综合性的治疗措施。,小结,1.胃炎的定义、分类； 2.急性胃炎的定义、分类、病理病机、病理； 3.急性胃炎的临床表现及诊断要点(尤其内镜下表现）； 4.急诊胃镜的概念； 5.急性胃炎的防治原则,慢性胃炎chronic gastritis,定义分类病因-病机病理表现临床表现,实验室及其他检查诊断 治疗,慢性胃炎的定义,各种原因引起的，局限于胃窦、胃体或全胃的胃粘膜慢性炎症。,常见病、多发病 就诊率高 影响生活质量 医疗资源消耗大,我国慢性胃炎共识意见,1982.重庆.慢性胃炎的分类、纤维胃镜诊断
6、标 准及萎缩性胃炎的病理诊断标准 2000.井岗山.全国慢性胃炎研讨会共识意见 2003.大连.慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见 2006.上海.第二届全国慢性胃炎大会共识意见,分类,分类,慢性浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)不伴有胃粘膜萎缩性改变、胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。主要病因：H.p感染,分类,胃粘膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有上皮化生。 (1) 多灶萎缩性胃炎萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主-H.p感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来(2) 自身免疫性胃炎萎缩改变主要位于胃体部-自身免疫引起,慢性萎缩性胃炎,分类,炎症分布部位：,流行
7、病学,自身免疫性胃炎北欧多见，我国少； H.P引起的胃炎呈世界范围分布： 发展中国家高于发达国家年龄越大感染率越高男女无明显差异我国感染率高，约40-70% 人是唯一传染源，通过口口或粪口途径,病因-病机,幽门螺杆菌（H.p）感染自身免疫反应饮食和环境因素 十二指肠液反流其他因素,病因-病机之H.p感染,H.p,病因-病机之H.p感染,1983年Warren、Marshall*鞭毛（穿粘液层） *粘附素（粘附上皮细胞） *毒素（VacA,CagA） *酶（尿素酶、粘液酶、酯酶、磷脂酶A） *菌体胞壁（免疫反应） 损伤细胞(免疫反应不能清除H.p，从而使感染慢性化) *尿素酶（分解尿素产NH3）
8、，形成“氨云”：保持生长所需的中性环境损伤上皮细胞膜,病因-病机之H.p感染 (helicobacter pylori, H.p),慢性胃炎 53%-95% 胃溃疡病 60%-100%，平均84% 十二指肠溃疡 90%-100%，平均95% 胃癌 43%-78% 胃淋巴瘤（尤其是MALT） 90%以上,Hp在各种胃病中的检出率,病因-病机之H.p感染 (helicobacter pylori, H.p),(1)绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中检出H.P (2)H.P在胃内的分布与胃内炎症分布一致 (3)根除H.P 炎症消退 (4)可复制H.P引起的慢性胃炎,Hp是胃炎最主要病因的证据,病因-
9、病机之自身免疫反应,自身抗体 攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；内因子抗体 与内因子结合，引起维生素B12吸收不良而导致恶性贫血。,病因-病机之饮食和环境因素,饮食高盐缺乏新鲜蔬菜水果地区差异,病因-病机之十二指肠液的反流 （胆汁反流性胃炎）,幽门括约肌松驰 十二指肠液反流磷脂、胆汁、胰消化酶溶解粘液、破坏胃粘膜屏障 H、胃蛋白酶反弥散*主要在胃窦部*尼古丁能使幽门括约肌松弛，长期吸烟者可致胆汁反流性胃炎胃一空肠吻合术者,病因-病机之其他因素,老年人 不良饮食习惯 酒癖 胃酸增多 长期服用某些药物 慢性右心衰 肝硬化门脉高压 尿毒症,病理表现,慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠
10、腺化生假幽门腺化生不典型增生,肠化生是指胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞。,不典型增生核增大失去极性，增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱。,病理表现,一、浅表性胃炎 限于胃小凹和粘膜固有层表层 镜下：膜浅层有淋巴、浆细胞及 少量中性粒细胞浸润，深层腺体 保持完整 二、全层粘膜炎 炎细胞累及腺体，但腺体基本保 持完整 三、萎缩性胃炎 炎症深入粘膜固有膜，腺体萎缩 镜下：胃腺体部份或完全消失， 粘膜层、粘膜下层有淋巴、浆细 胞浸润,病理表现,萎缩性胃炎可发生肠腺化生（intestinal metaplasia： 胃腺转变为肠腺，含杯状细胞）和假性幽门腺化生（胃体腺转变为胃窦幽门腺。亦见于十二指肠球
11、部H.p定植）在增生胃小凹和肠化上皮的基础上可发生不典型增生（dysplasia），具有不典型的上皮细胞（核大，细胞拥挤分层，有丝分裂象增多）,腺体结构的紊乱 重度不典型增生认为是癌前病变,临床表现,H.P感染引起的多无症状 上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心 自身免疫性胃炎：可有贫血，可伴VB12缺乏的其他症状,临床表现,上腹痛：一种主观的不适感，可能感觉到组织损害正在发生，疼痛的症状可能非常令人不适 烧灼感：一种主观感觉不适的灼热感 餐后饱胀感：一种类似食物在胃中存在时间过长的不适感 早饱：一种开始进食后胃迅速充盈的感觉，与被吃的食物体积不成比例，以致进餐不能完成 烧心：仅限于胸骨后的
12、灼热感，为诊断中等程度胃食管反流病的特异性症状，不为消化不良的症状,临床表现,不适感：由一组无痛性症状组成，包括上腹饱胀感、早饱、胀气或恶心 嗳气：在进食和饮水时吞咽空气，在食管下括约肌短暂松弛时咽下的空气又排出，是一种正常的生理现象，当嗳气变得令人烦恼、影响生活时才被当作一种疾病 恶心：是一种主观症状，是逼近上腹部或咽喉部、想要呕吐的一种不适感,实验室和其他检查,胃镜及活检：诊断慢性胃炎的最可靠方法非萎缩性胃炎萎缩性胃炎 单纯萎缩性 萎缩性伴增生,实验室和其他检查,*病变处粘膜红白相间或花斑状，似麻疹样改变、糜烂、红斑、粗糙不平、出血、水肿等,非萎缩性胃炎,实验室和其他检查,萎缩性胃炎（白平
13、薄）*粘膜苍白或灰白色，亦可呈红白相间*皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄可透见呈紫兰色粘膜下血管*弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性改变者，粘膜表面颗粒状或结节状,萎缩性胃炎（单纯性）,萎缩性胃炎（增生性）,实验室和其他检查,胃肠X线钡餐检查*胃炎X线征： 胃粘膜呈钝锯齿状及痉挛、粘膜粗乱等*萎缩性胃炎X线征： 胃粘膜皱襞相对平坦、减少,实验室和其他检查,幽门螺杆菌的检测 *侵入性： 快速尿素酶试验（含酚红的尿素液中） 组织学检查（活检标本或病理切片） 粘膜涂片染色镜检（HE，Warthin-Starry或Giemsa染色） 微需氧培养 聚合酶链反应（PCR）*非侵入性： 14C（或13C ）-呼气
14、试验（复查） 血清学检查,实验室和其他检查,自身免疫性胃炎检查：PCA,IFA,VB12 血清胃泌素G17、胃蛋白酶原、 测定胃酸分泌量:（BAO） （MAO） （PAO）浅表性胃炎 : 多正常萎缩性胃炎 : 胃酸降低,诊 断,慢性胃炎症状无特异性，体征少 X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病 确诊要靠胃镜及胃粘膜活检 确定有无Hp感染 相关自身抗体及血清胃泌素,鉴别诊断,消化性溃疡（1）胃及十二指肠溃疡：上腹痛有一定规律性、周期性。胃溃疡多在餐后出现腹痛，十二指肠球部溃疡腹痛多发生在空腹饥饿时。并常伴有反酸、烧心。（2）胃癌：腹痛无规律；开始为上腹不适、膨胀、沉重感。按胃炎治疗，症状也可暂时
15、缓解。患者常伴有食欲不振、贫血、消瘦、乏力等症状。（3）胰腺炎及胰腺肿瘤：腹痛为持续性，逐渐加重，常有后背牵涉痛。平卧时可诱发上腹痛，当坐位或髋关节屈曲时则缓解或减轻。（4）胆囊炎、胆石症：上腹痛常发生在脂肪餐和饱食之后，常为持续性隐痛，阵发性加剧。多合并有黄疸，转氨酶升高。（5）肝炎，肿癌：常为右季胁区胀痛，左叶肝癌，可引起剑突下疼痛。（6）早期阑尾炎：病初有上腹痛，多于数小时后转移为右下腹痛，伴恶心、呕吐，常与急性胃炎相混。（7）心绞痛，心肌梗塞：有一部分病人感到上腹痛，恶心，而到消化科就诊。但同时伴有胸闷，出汗。胃癌慢性胆囊炎,治 疗,治 疗,1H.p相关性胃炎：根除Hp（铋剂或质子泵抑
16、制剂加抗菌药物）2非H.p相关性胃炎：针对病因治疗（1）戒烟酒，避免粗糙、过冷过热食物；多吃新鲜蔬菜、水果，少吃烟熏及腌制食物（2）NSAID引起的胃炎：停NSAID，加用抑酸剂及硫糖铝（3）胆汁反流性胃炎：铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶吸附，硫糖铝也有一定作用,治 疗,3多数浅表性胃炎可治愈，少数发展为萎缩性胃炎 （1）萎缩性胃炎伴肠化生及轻、中度不典型增生：适当治疗可改善，甚至逆转。消除恐癌心理，补充胡萝卜素、维C、维E及叶酸、锌、硒。胃复春治疗。定期随访 （2）重度不典型增生：癌前病变，需手术切除4. 自身免疫性胃炎尚无特殊治疗,有恶性贫血可用VitB12 纠正贫血5.动力促进药：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者。 6.中药 7.其它：抗抑郁药、镇静药。适用于睡眠差、有明显精神因素者。,预后、转归,持续存在，部分患者可无症状 部分慢性非萎缩性胃炎可发展为多灶性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎伴有异型增生者发生胃癌的危险度增加,
