《第四节_涎腺肿瘤课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第四节_涎腺肿瘤课件（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、唾液腺肿瘤 (tumors in salivary gland),第四军医大学口腔医学院颌面外科孙沫逸,学时：2学时 授课内容： 唾液腺肿瘤的发病情况、临床表现、诊断和治疗及预后。 多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊治原则。 目的：能够阐述唾液腺肿瘤的诊治总则。能够说出唾液腺肿瘤的分类和治疗方法。 能够阐述多形性腺瘤、沃辛瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌的诊断和处理原则。重点： 掌握上述四种唾液腺肿瘤的临床特点及处理原则。 难点： 唾液腺肿瘤的临床诊断和鉴别诊断。,概论,在不同国家，唾液腺肿瘤发病率有明显的差异。,在我国，目前尚无确切的唾液腺肿瘤发病率的统计资料。,文献报告唾液腺肿瘤
2、的年发病率为,0.151.6/10万人口,在美国，唾液腺的恶性肿瘤占头颈部癌的,6%,一、临床流行病学,据Frazell报告，大唾液腺肿瘤占全身除皮肤外所有良、 恶性肿瘤的5% 国内6所口腔医学院校口腔病理科教研室对54296例口腔 颌面部肿瘤进行了统计： 其中唾液腺上皮性肿瘤11947例，占20.6%,腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%; 下颌下腺肿瘤占10%;舌下腺肿瘤占1%; 小唾液腺肿瘤占9%。,唾液腺不同解剖部位的发生率:,不同唾液腺良、恶性肿瘤的构成比,腮腺肿瘤：良性肿瘤占大多数（约75%），恶性肿瘤只占少数（约25%）；颌下腺肿瘤：良性肿瘤（约占60%）多于恶性肿瘤（约占40%）；
3、舌下腺肿瘤：良性肿瘤只占极少数（约10%），恶性肿瘤比例高达90%；小唾液腺肿瘤：恶性肿瘤（约占60%）多于良性肿瘤（40%）。,腮腺肿瘤,颌下腺肿瘤,舌下腺肿瘤,75%,25%,60%,40%,90%,10%,60%,40%,小唾液腺肿瘤,不同组织类型的肿瘤好发部位,沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺,腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌多见于腮腺,多形性低度恶性腺癌多见于腭部小唾液腺,舌下腺的恶性肿瘤多为腺样囊性癌,管状腺瘤90%发生于唇腺,年龄特点 任何年龄均可发生唾液腺肿瘤。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性；儿童唾液腺肿瘤恶性多于良性。,儿童,成人,多形性腺瘤,黏液表皮样癌,沃辛瘤,女性,
4、男性,性别差异,多形性腺瘤和黏液表皮 样癌女性多于男性，而 沃辛瘤男性明显多于女 性。,唾液腺良性肿瘤,生长缓慢的无痛性肿块,活动，无粘连，无功能障碍,中等硬度或软，表面光滑或结节状,唾液腺恶性肿瘤,多有疼痛症状，生长较快,活动性差，界不清，可有神经功能障碍,质地硬，可伴有溃疡,三、 不 同 部 位 唾 液 腺 肿 瘤 的 临 床 特 点,腮腺肿瘤,下颌下腺肿瘤,唇腺肿瘤,磨牙后腺肿瘤,小唾液腺肿瘤,舌下腺肿瘤,舌腺肿瘤,腮腺肿瘤,表现为耳前区、耳垂下、或颌后区肿块。,良性肿瘤一般无面瘫，恶性肿瘤可有面瘫、溃破、张口受限症状，少数可有颈部淋巴结肿大。,腮腺深叶肿瘤突向咽侧时，可表现为咽侧膨隆或
5、软腭肿胀。,位于下颌支后缘与乳突之间的肿瘤，触诊不活动，不应视为恶性标志。,偶有副腮腺肿瘤者，表现为颊部包块，多位于颧弓或颧突下方。,左腮腺腺癌,下颌下腺肿瘤,右颌下腺多形性腺瘤 （引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997， 258页）,表现为下颌下三角区肿块。良性肿瘤除肿块外，常无自觉症状。恶性肿瘤侵犯舌神经时，表现为舌痛和舌麻木；侵犯舌下神经时出现舌运动受限，也可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。恶性肿瘤侵犯下颌骨骨膜时，与下颌骨体融合而不能活动。恶性肿瘤侵及皮肤者，呈板样硬。部分肿瘤出现颈淋巴结肿大。,部分病例无任何自觉症状。部分病例可有一侧舌痛或舌麻木，或舌运动受限。触
6、诊可及舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘连而不活动，口底黏膜常完整。,舌下腺肿瘤,口底部腺样囊性癌（引自道健一 久野吉雄 野间弘康主编，彩图临床口腔外科学，科学技术文献出版社，1997，226页）,小唾液腺肿瘤,腭部最多见，一般发生于一侧腭后部及软硬腭交界区。,上颌硬腭肿瘤固定而不活动，不能依此判断良恶性。,上腭恶性肿瘤可有疼痛或烧灼感，常伴有患侧上腭、眶下区或上唇麻木。,当肿瘤侵及翼肌时，常致张口困难。向口内突出生长者，肿物可充满口腔造成进食障碍。,良性肿瘤对腭骨及牙槽突产生压迫性吸收，恶性肿瘤对骨质呈侵蚀性破坏。,左上腭腺样囊性癌,以黏液表皮样癌为多见，因肿瘤含黏液性分泌物，易被误诊为
7、黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。,磨牙后腺肿瘤,左下颌磨牙后腺黏液表皮样癌,多位于舌根部，以恶性肿瘤多见， 主要症状为疼痛、异物感及吞咽 障碍。触诊可扪及肿块，但表面 黏膜完整。,舌根部唾液腺肿瘤的特点：位置靠后、早期常无自觉症状，临床不易察觉。舌部血液及淋巴循环较丰富，加之局部运动频繁，易发生淋巴结和远处转移。,舌腺肿瘤,右舌根舌腺腺样囊性癌,较少见，上唇明显多于下唇， 多为良性肿瘤，尤以基底细胞 腺瘤及管状腺瘤常见，表现为 界限较清的肿块。,唇腺肿瘤,上唇腺癌 （引自韩德民主译 ，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）,细针吸取活检,组织病理,病史和体检
8、,影像学诊断,诊断,初 步 判 断 肿 瘤 的 性 质,详细询问病史,肿瘤的部位,视诊、触诊等,造影,B超,CT,MRI,99mTc,影像学诊断,B超：对于大唾液腺的病变较实用;可以判断有无占位性病变及肿瘤 的大小，并初步评估病变的性质;由于其安全、快捷、可重复、价格低廉，可将B超检查列为首选。,腮腺腺淋巴瘤B超影像,CT：对肿瘤的定位十分有益;可确定肿瘤的部位以及与周围组织，包 括病变与重要血管之间的关系，特别适用于腮腺深叶肿瘤，尤其是与咽旁肿瘤难以区分者，以及范围较大的肿瘤。,腮腺多形性腺瘤增强CT（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，114页）,MRI：
9、 具有无损伤、无放射性和软组织 显示清晰等优点。 MRI检查可清晰显示肿瘤与血管的关系，其对肿瘤与周围正常组织的显示优于CT。 对确定恶性肿瘤的侵及范围以及与周围组织关系的定位具有较大的价值，此外对范围较大的肿瘤也较为适用。 但磁共振成像也很难区分唾液腺肿瘤的组织学类型。,腮腺沃辛瘤MRI（引自余强主编，颌面颈部肿瘤影像诊断学，上海世界图书出版公司，2009，119页）,唾液腺造影： 唾液腺造影应用于临床已近百年， 作为一种较为古老的唾液腺疾病 影像学检查方法在历史上有过重 要作用，但有一定局限性。除了 在唾液腺某些疾病尚有一定价值 外， 由于B超等检查方法的广泛 应用，唾液腺造影自上世纪80
10、年 代以来在唾液腺肿瘤诊断上已很 少采用。,腮腺多形性腺瘤腮腺造影，呈“手抱球状” （引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997，260页）,99mTc核素显像： 对沃辛瘤的诊断具有很高 的价值。影像学表现为“热 结节”，即99mTc核素浓聚， 其它肿瘤则很少采用。,腮腺沃辛瘤99m锝核素显像 （引自张震康，俞光岩主编，实用口腔科学第三版，人民卫生出版社，2009，361页）,采用外径为0.6mm的注射针头吸取少量病变 组织，进行涂片细胞学检查的方法。,优点： 定性的准确率较高，可以明确区分一些炎性 肿块与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的 手术。,缺点：获取的组织很少，
11、难以概括肿瘤全貌。有时难以作出明确的组织学分类。阅片者的经验直接影响诊断的准确率。,细针吸取活检,（引自邱蔚六主编,实用口腔疾病诊治图谱,山东科学技术出版社，1997，260页）,.,组织病理（ ）冰冻切片常应用于术中;唾液腺肿瘤的确切诊断常依赖于石蜡切片诊断;必要时应用免疫组织化学方法协助诊断。,金标准,腮腺肿物诊断思路及鉴别诊断流程,腮腺弥漫性肿大,腮腺局限性肿物,病史、体格检查,腮腺肿物,单、双侧或先后多个腺体受累,多为单侧腺体受累,多为双侧或多个腺体受累,位于腮腺浅叶,位于腮腺深叶,B超,增强CT或MRI,细针吸取活检,导管口无红肿、无溢脓,导管口红肿、溢脓,导管口无变化,导管口有粘液
12、、口干、眼干,WHO唾液腺肿瘤组织学分类（2005）,腺瘤多形性腺瘤肌上皮瘤基底细胞瘤沃辛瘤嗜酸粒细胞腺瘤管状腺瘤皮脂腺瘤-皮脂腺淋巴腺瘤-非皮脂腺淋巴腺瘤导管乳头状瘤-内翻性导管乳头状瘤-导管内乳头状瘤-乳头状唾液腺瘤囊腺瘤癌腺泡细胞癌黏液表皮样癌-低度恶性/高分化-高度恶性/低分化腺样囊性癌-腺样/管状型-实性型,多形性低度恶性腺癌（终末导管腺癌） 上皮-肌上皮癌 唾液腺导管癌 基底细胞腺癌 恶性皮脂腺肿瘤-皮脂腺癌-皮脂腺淋巴腺癌 嗜酸粒细胞腺癌 囊腺癌 低度恶性筛孔状囊腺癌 黏液腺癌 非特异性透明细胞癌 非特异性腺癌 鳞状细胞癌 癌在多形性腺瘤中-癌肉瘤-转移性多形性腺瘤 小细胞未分化
13、癌 淋巴上皮癌 成釉细胞癌 其他癌,高度恶性肿瘤,中度恶性肿瘤,低度恶性肿瘤,治疗,腮腺肿瘤的手术处理原则：,腮腺浅叶的良性肿瘤：面神经解剖术肿瘤腮腺浅叶切除腮腺深叶的良性肿瘤：面神经解剖术腮腺浅叶切除肿瘤及腮腺深叶切除腮腺的恶性肿瘤：肿瘤+腮腺全切除+酌情考虑是否保留面神经,面神经的处理：,肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤。 肿瘤与面神经有轻度粘连，但尚可分离时，应尽量保留， 术后加用放射治疗。 术前已有面瘫，或术中发现面神经穿过瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。,颈部淋巴结的处理：,低度恶性肿瘤：临床上发现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，
14、可选择治疗性颈淋巴结清扫术 颈部未触及肿大淋巴结或不怀疑有转移者，原则上不作选择性颈淋巴结清扫术 高度恶性肿瘤：一般应考虑选择性颈淋巴结清扫术（某些恶性肿瘤如腺样囊性癌等除外）,术后放射治疗： 唾液腺恶性肿瘤对放射线不敏感，单纯放射治疗 很难达到根治效果。但对某些肿瘤，放射治疗可以明显降低术后复发 率，如腺样囊性癌及其他高度恶性肿瘤，手术切 除不彻底、有肿瘤残存者，肿瘤与面神经紧贴、 分离后保留面神经者。,术后化疗： 唾液腺恶性肿瘤有可能发生远处转移，特别是腺样 囊性癌及唾液腺导管癌，远处转移率在40%左右， 因此，术后还需配合化学药物治疗加以预防，但目 前尚未发现非常有效的化疗药物。,生 存
15、 率,术后观察时间,唾液腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降， 根据北京大学口腔医院405例唾液腺癌的临床分析资料，3年、5年、 10年及15年生存率分别为77.8%、69.6%、55.8%、36.7%。唾液腺癌 患者的预后观察，5年是不够的，宜在10年以上。,预后,（77.8%）,（69.6%）,（55.8%）,(36.7%),常见的唾液腺肿瘤,多形性腺瘤Pleomorphic adenoma,概述,多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）又名混合瘤，唾液 腺肿瘤中最常见者。,左颌下腺多形性腺瘤（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，447页）,临床病理特点,大体观察 外表：形状呈结节状 剖面：多为实性，灰白色，其中有：软骨样组织浅蓝色黏液样组织半透明胶冻状 有囊性变者：囊腔大小不一，内含无色透明或褐色液体 包膜：多数肿瘤包膜完整，但以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小唾液腺者可不完整或无包膜,手术切除多形性腺瘤标本（引自韩德民主译，头颈外科学与肿瘤学，北京人民卫生出版社，2005，461页）,光镜观察多形性腺瘤的组织表现具有结构多形性或“混合性”特征，即肿瘤性上皮细胞与黏液样、软骨样组织混杂在一起。一般认为，细胞丰富型较易恶变，间质丰富型较易复发。,多形性腺瘤病理切片低倍镜观察（四医大口腔医院病理科刘源提供）,
