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1、,闭经相关不育的诊治,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,定 义,原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮 继发闭经：正常月经建立后月经停止6个月或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者),月经的发生机制,？,GnRH,GnRH,FSH,LH,E2,P,分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位,分 类 按WHO分类（FSH,LH,E2）,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,下丘脑性闭经,功能性下丘脑性闭经应激性闭经 运动型闭经 神经性厌食 营养
2、相关性闭经,？,基因缺陷或器质性闭经基因缺陷性闭经（ Kallmann综合征） ； 下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗；,下丘脑性闭经,药物性闭经 抗精神病 抗抑郁药物 口服避孕药 灭吐灵鸦片,下丘脑性闭经,停药后可恢复月经,先天性垂体Gn缺乏症LH或FSH分子的、亚单位异常 受体异常,垂体性闭经,垂体性闭经,垂体肿瘤 肿瘤压迫 肿瘤分泌产物导致的相关内分泌症状,空蝶鞍综合征 蝶鞍隔先天性发育不全 肿瘤及手术破坏蝶鞍隔 充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受阻，从而导致PRL升高和溢乳。,垂体性闭经,希恩综合征（Sheehan s
3、yndrome） 产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响靶器官功能多而重； 性腺、肾上腺、甲状腺功能低下 低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产后无乳、脱发及低Gn性闭经 ；,垂体性闭经,GnRH,先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚 ） 染色体异常型 （45,XO及其嵌合体 ） 染色体正常型 （46,XX; 46,XY） 酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） 17-羟化酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗综合征 （可有女性第二性征发育，无卵泡发育） 卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降 ）,卵巢性闭经,Turner综合征（45, XO及其嵌合体 ）染色体异常； 身材矮小； 生
4、殖器与第二性征不发育； 躯体发育异常； 条索状性腺；,卵巢性闭经,单纯性腺发育不全（46,XX; 46,XY） 胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮； 双侧条索状性腺； 内外生殖器均为女性； 原发闭经 无女性第二性征，身高正常 人工周期可来月经；,卵巢性闭经,酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） 17-羟化酶缺乏 46,XY 或46,XX； 外生殖器女性幼稚型； 第二性征不发育； 高血压，低血钾；,卵巢性闭经,原发卵巢功能不足（POI） 旧称：卵巢早衰（POF） 40岁前 卵巢功能衰退引发的闭经，伴雌激素缺乏症状 高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，雌激素水平下降； 与遗传因素
5、、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关；,卵巢性闭经,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连 先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ） 下生殖道发育异常导致的闭经 雄激素不敏感综合征,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ） 卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常； 胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜； 常伴有泌尿道畸形；,雄激素不敏感综合征-完全性 46,XY，性腺为睾丸； 雄激素受体异常，完全无功能； 女性体型，乳房发育； 阴、腋毛稀疏； 外生殖器女性表现，阴道呈盲端
6、，无宫颈和子宫 血雄激素高，近男性水平,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连 反复人流或刮宫、宫腔感染或放射治疗后 子宫内膜结核,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,宫腔粘连,宫颈闭锁 阴道横隔 阴道闭锁 处女膜闭等,下生殖道发育异常性闭经,其他,雄激素增高的疾病 多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症 分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行性加重 卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征 CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见 甲状腺疾病 甲亢 甲减,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗原则,闭经的诊断,原发性闭经的诊断流程
7、,妇科检查盆腔B超检查 有无子宫及子宫内膜情况,无,原发性闭经,第二性征是否存在,有,测血FSH、LH水平,是,否,子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形,染色体核型分析,46,XY,46,XX,雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等,苗勒管发育不全,子宫正常,生殖道阻塞,处女膜闭锁或阴道横隔等,考虑其他内分泌病因,下丘脑-垂体性闭经,FSH40IU/L,卵巢性闭经,染色体核型分析,FSH和 LH正常,45，XO 及其嵌合体,单纯性腺发育不全,46，XY,46，XX,LH5IU/L,Turner综合征及其嵌合体,继发性闭经的诊断流程,甲状腺功能减退,孕激素试验,有撤退性出血,雌/孕激素试验,有撤退性出血,
8、无撤退性出血,子宫性闭经,测FSH、LH水平,FSH40IU/L,卵巢性闭经,下丘脑-垂体性闭经,排除中枢器质性病变,LH25ng/mL) TSH正常,PRL100ng/mL,MRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤,PRL水平升高 TSH水平升高,均正常,特发性高PRL血症,PRL100ng/mL,无撤退性出血,FSH正常,LH正常或升高,考虑其他内分泌病因,孕激素试验常用药物,黄体酮针剂，20mg,qd*5 醋酸甲羟孕酮，10mg,qd*10 地屈孕酮，1020mg,qd*10 微粒化黄体酮，200mg,qd*10,提 要,闭经的定义和分类,闭经的病因,闭经的诊断与鉴别诊断,闭经相关不育的治疗
9、原则,闭经伴发的健康问题,精神心理低雌激素血症引发的全身健康问题有内源雌激素患者的子宫内膜保护 不育！,闭经的治疗原则,病因治疗 激素替代 病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生育治疗,病因治疗,激素替代治疗 雌或/及孕激素,适用人群： 青春期性幼稚患者 成人低雌激素血症,用药原则,青春期性幼稚患者 小剂量起始，达到预期身高后加量 子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。,用药原则,成人低雌激素血症 先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育 子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。,雌激素替代或/及孕激素治疗,青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有
10、利于生殖轴功能的恢复。 有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。 有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用孕激素，促使子宫内膜定期撤退。 对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者，如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法，3月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。,针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗,闭经合并不育,有生育要求 符合不育诊断 不避孕一年，性生活正常,闭经相关不育的治疗原则,纠正原发病 根据闭经病因选择治疗手段 考虑其他不育因素 从简单到复杂,下丘脑性闭经 PCOS 高PRL血症 子宫性闭经 下生殖道异常,纠正原发病,下丘脑，垂体闭经外源Gn 卵巢功能不足接受供卵
11、PCOS促排卵 子宫性闭经治疗原发病，代孕？ 下生殖道闭经治疗原发病，IUI,根据闭经病因选择治疗手段,精液严重异常ICSI 输卵管不通IVF EMIUI、IVF,考虑其他不育因素,从简单到复杂,如精液与输卵管正常 排卵障碍的患者： 口服药物促排卵（下丘脑垂体闭经除外） Gn促排卵 IUI IVF,方法,促进内源Gn释放 使用外源Gn,刺激卵泡生长的方案,克罗米酚(CC) CC 加（FSH 和/或 HMG） 促性腺激素 （FSH 和/或 HMG） IVF长方案促多个卵泡同步生长 IVF短方案促多个卵泡同步生长,诱 导 排 卵,模拟生理周期 狭窄的治疗剂量范围 成功地刺激单卵泡发育 不出现并发症
12、,克罗米酚（CC）,化学结构与雌激素相似,适用对象必须是卵巢内有发育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反馈效应）,与下丘脑的雌激素受体结合，释放GnRH，垂体分泌FSH(50%)，与LH，刺激卵泡发育,克罗米酚,CC并不直接刺激卵泡生长，诱发一系列类似正常月经周期的激素改变,P ng/ml,克罗米酚 100mg/天 5天,FSH/LH mIU/ml,BBT,7天,月经,E2,P,LH,FSH,40,20,10,20,克罗米酚,CC不能改善卵母细胞的质量,药效短暂,CC后LUFS的发生率近30%(自然周期10%),CC具有弱的抗雌激素作用，影响宫颈粘液，影响卵管蠕动 及宫内膜发育，不利胚胎
13、着床,对有规律排卵的妇女不能改善其妊娠率,克罗米酚诱导排卵(1),适应症：无排卵或稀发排卵患者或黄体功能不好患者 用法：月经第2-5天起CC 50mg/d 5天(50%的妇女)每一剂量确实无效才可以加量需逐渐加量100mg或150mg如果仍无效可应用克罗米酚延长法即月经第2-5天起服用克罗米酚150mg7或9天,克罗米酚诱导排卵(2),首先用BBT和/或周期21天时测定孕激素的方法明确患者是否有排卵 月经稀发或不规律者予黄体酮撤退出血 服药时必须测定BBT，最好有B超、LH试纸或血LH峰值监测 监测卵泡至最大卵泡直径为1.8-2.2cm,克罗米酚诱导排卵(3),予HCG 5千1万IU肌肉注射(
14、根据卵泡数量)卵泡直径1.4cm以上有4个,不注射HCG，避孕以避免出现过度刺激综合症 肌注HCG 36 小时行IUI或指导同房 第16天如果未来月经，查尿或血HCG,CC的结局无排卵妇女,排卵率为60%-85% 妊娠率30%-40%, 流产率13%-25%(与自然妊娠率相似) 异位妊娠1.5%-4.4%(普通人群0.8%),CC的副作用,10%潮热 2%恶心呕吐,皮肤反应,乳房触痛,可逆性脱发 极少数人的散瞳作用-可逆性视物模糊 服用CC 超过12个月卵巢癌风险增加(公认) 早产和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性资料),CC的副作用,对策 IUI 补充天然的雌激素E2 加用FSH或HMG,弱的
15、抗雌激素作用 -宫颈粘液的质与量 -输卵管的运输功能 -子宫内膜的厚度,芳香化酶抑制剂（AI）,抑制芳香化酶 雄激素转化为雌激素的量减少 作用于下丘脑垂体的雌激素减少 内源FSH和LH分泌增加,CC与HMG 或FSH 合用诱导排卵,P ng/ml,克罗米酚 100mg/天 5天,FSH/LH mIU/ml,BBT,7天,月经,E2,P,LH,FSH,40,20,10,20,CC与HMG 或FSH 合用,用CC后卵泡生长不明显 卵泡生长速度减慢 希望达到超促排卵的目的 对抗CC 的抗雌激素作用 节省HMG或FSH方案中的Gn的用量,CC与HMG 或FSH 合用,B超和E2水平监测下进行 HMG和/或FSH 12支/天,调整剂量 至少有一个卵泡直径1.8cm,内膜厚度0.8cm时，给予HCG 1万IU肌注 肌注HCG 36 小时IUI或指导同房时间,
