心脏检查

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1、2018/10/23,1,心 脏 检 查,2018/10/23,2,心 脏 检 查,尽管现代诊断技术不断发展，高级医疗设备不断运用于临床，视、触、叩、听仍是临床诊断必不可少的重要手段，在边远山区疾病的诊断甚至完全依赖于四步诊，只使在发达地区，四步诊也是作为选择更高一级的医疗设备检查的基础，而且有些体征（如心音改变、杂音听诊等）也非高级医疗器械检查所能发现。,2018/10/23,3,心脏检查,心脏检查具备的基本条件： 1、安静的环境 2、适当光线 3、被检者取卧位，检查者在其右侧 4、听诊器：具备钟型胸件（有放大作用，适合于听诊低音调。）、鼓型胸件（能滤过部分低音调而适用于高音调声音。）,20

2、18/10/23,4,心脏检查,一、 视诊： 注意事项： 1.受检者仰卧位，检查者在其右侧2、视线与胸廓同高。,2018/10/23,5,心脏检查,检查内容： （一）胸廓畸形 1、心前区隆起：先天性心脏病，风湿性心脏病二尖瓣狭窄，急性心包炎心包积液。 2、心前区扁平：心脏受胸廓容积限制，导致假性心脏增大。 3、鸡胸、漏斗胸。,2018/10/23,6,心脏检查,(二） 心尖搏动：心脏收缩心尖向前冲击前胸壁，导致局部组织向外波动。 1、 正常心尖搏动，位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0Cm，搏动范围、直径为2.02.5Cm。,2018/10/23,7,心脏检查,2、 心尖搏动移位 生理性因素

3、：（1）体位改变的影响 （2）体型、小儿、妊娠 病理性因素：（1） 心脏增大的结果（2） 横膈位置的影响（3） 纵隔位置的影响,2018/10/23,8,心脏检查,3、心尖搏动强度与范围的改变： 生理情况下：胸壁肥厚或者肋间窄导致变弱、范围小。胸壁薄或肋间宽导致增强、范围大。剧烈运动或情绪激动导致增强。 病理情况下：高热、贫血、甲亢、左室肥大增强。扩心、AMI、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧气胸减弱。心衰：较弥散、范围扩大。 负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连，重度右室肥大、顺钟向转位，左室向后移位。,2018/10/23,9,心脏检查,（三） 心 前区异常搏动 1、

4、 胸骨左缘第34肋间搏动：右室肥大。 2、 剑突下搏动：右室或腹主动脉搏动3、心底部异常搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压,2018/10/23,10,心脏检查,二、心脏触诊： 主要内容是检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包磨擦感。 （一）心尖搏动及心前区搏动： 1、位置（较视诊更准确） 2、有助与确定第一心音。 3、对视诊心前区其他异常搏动进一步确诊和辨别。,2018/10/23,11,心脏检查,（二）震颤： 1、定义： 2、意义：震颤为心血管器质性病变的体征。 3、机制：,2018/10/23,12,心脏检查,4、触及震颤时应确定部位、来源及时期（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义

5、。 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第二肋间 S 主动脉狭窄 胸骨左缘第二肋间 S 肺动脉狭窄 胸骨左缘第三、四肋间 S 室缺 胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖部 D 二狭 心尖部 S 重度二闭,2018/10/23,13,心脏检查,（四） 心包摩擦感： 1、部位：胸骨左缘第四肋间 2、时相：收缩期、舒张期双相。 3、性质：粗糙摩擦感。 4、机理： 5、积液增多，摩擦感消失。,2018/10/23,14,心脏检查,二、叩诊：运用叩诊法确定心界的大小及其形状,心浊音区包括相对及绝对浊音区两部分，相对浊音区反映心脏的实际大小。 （一）叩 诊方法：间接叩诊法： （二）叩诊顺序：先左后右，由

6、下向上，由外向内 左心界叩诊： 右心界叩诊：,2018/10/23,15,心脏检查,（三）正常心浊音界：正常成人心相对浊音界（左锁骨中线距胸骨中线810cm） 右界 肋间 左界2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9,2018/10/23,16,心脏检查,（四）心浊音界各部位的组成：,2018/10/23,17,心脏检查,（五） 心浊音界改变及其临床意义： 1、心脏移位：如大量胸水或气胸，胸膜增厚与肺不张，大量腹水，心脏横位等可致心脏移位。 2、心脏本身病变： （1） 左心室增大 （2） 右心室增大 （3） 左、右心增大 （4） 左心房增大 （5） 心包积液 （6）升主动脉瘤

7、或主动脉扩张,2018/10/23,18,心脏检查,四、听诊 心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。 （1）心脏瓣膜有5个听诊区： （2）、听诊顺序： （3）、听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音以及心包摩擦音。,2018/10/23,19,心脏检查,2018/10/23,20,心脏检查,一、心率：正常成人60100次/分钟。 二、心律：注意节律是否规整、有无心律失常，如期前收缩、心房颤动。 心房颤动听诊特点：三个不一致。 三、心音：心音共有4个，按其在心动周期中出现的先后，依次命名为S1、S2、S3、S4，正常情况下只能听到第一、第二心音，在少数青少年中可及

8、第三心音。第四心音一般听不到，如能听到，多数属病理情况。听诊时首先要区分第一心音和第二心音。还要注意心音的改变（心音强度、心音性质）,2018/10/23,21,心脏检查,第一心音：第一心音的出现代表心室收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后0.020.04s。 产生机制：瓣膜起源学说。 听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 第二心音：代表心室舒张开始，约在心电图T波终末或稍后。机制：主动脉与肺动脉瓣膜关闭引起瓣膜振动所致，左动脉瓣关闭在前，肺动脉瓣关闭在后。 特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08s），在心底部最响。,

9、2018/10/23,22,心脏检查,第三心音：出现在快速充盈期末，第二心音后0.120.18s，为低频低振动。机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚，正常情况下只在儿童和青少年中听到。,2018/10/23,23,心脏检查,第四心音：出现在心室舒张末期，约在S1前0.1s（收缩期前）。机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。特点：低频低振幅，不能被人耳所闻，只要听到肯定是病理性，在心尖部及其内侧较明显。,2018/10/23,24,心

10、脏检查,心脏听诊首先要学会判断第一、第二心音。 要点：1、2、3、4。 心音的改变及其临床意义：（1）心音强度的改变：S1： 增强：二狭、高热、甲亢、度AVB。减弱：二闭、心肌炎、心衰。强弱不等：房颤。S2：增强：高血压、动脉硬化、肺动脉压力升高减弱：低血压、主动脉、肺动脉瓣狭窄、关闭不全。,2018/10/23,25,心脏检查,心音性质的改变： 单音律：S1,S2极相似。钟摆律、胎心律：心率快、收缩期、舒张期几乎相等。,2018/10/23,26,心脏检查,4、心音分裂： S1分裂 ：S1的二个成分相距0.03秒以上时、S1可出现分裂.心室电活动延迟：CRBBB机械活动延迟：右心衰、肺动脉高

11、压导致三尖瓣延迟关闭以至S1分裂,2018/10/23,27,心脏检查,S2分裂 : 生理性分裂：深吸气，右心回心 血增加。青少年常见。 通常分裂：最常见。1、二尖瓣狭窄伴 肺动脉高压或肺动脉狭窄右室排血时间延长。2、CRBBB 肺动脉瓣关闭延迟。3、二闭、室缺主动脉瓣关闭提前。固定分裂： S2分裂的时距较固定，如房间隔缺损。反常分裂： CLBBB，主动脉瓣狭窄或重度高血压。吸气时分裂变窄，呼气时变宽。,2018/10/23,28,心脏检查,四、额外心音：正常S1S2之外听到的病理性附加音。大多出现在舒张期。 舒张期额外音： 奔马律：舒张早期奔马律(S1S2S3)舒张晚期奔马律(S1S2S4)

12、重叠型奔马律(S1S2S3S4),2018/10/23,29,心脏检查, 开瓣音：PBMV手术参考条件。 心包叩击音： 肿瘤扑落,2018/10/23,30,心脏检查,收缩期额外音： 收缩早期喷射音:高调、短促而清脆。S1后约0.050.07秒。心底部最清楚。机制：1、心室射血时扩大的肺、主动脉壁震动。2、主、肺动脉阻力增高瓣叶震动。肺动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音,2018/10/23,31,心脏检查, 收缩中晚期喀喇音：高调、短促、清脆，如Ka-Ta样声音。在心尖及其内侧最清楚。见于二尖瓣脱垂：在收缩中晚期，二尖瓣脱入左房瓣叶、腱索震动。二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣关闭不全收缩中晚期喀喇音

13、合并收缩期杂音,2018/10/23,32,心脏检查,医源性额外音： 人工瓣膜置换术后额外心音安置人工起搏器后额外音起搏音膈肌音,2018/10/23,33,心脏检查,五、心脏杂音 定义：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流室壁、内膜或血管壁振动所产生的 异常声音。 杂音产生的机制：正常血流是层流状态（不发出声音）。血流加速 异常血流通道 血管内经异常 湍流或旋涡冲击心壁、血黏度改变大血管壁、瓣膜、腱索振动 杂音,2018/10/23,34,心脏检查,具体机制： 血流加速：血流速度越快越容易产生旋涡杂音越响如剧烈运动、高热、甲亢等。甲亢病人颈部血管杂音。 办膜开

14、放口径或大血管通道狭窄：如二狭、主狭、肺A主狭窄等。 办膜关闭不全：器质性办膜病变关闭不全 心腔扩大办膜相对关闭不全 旋涡杂音。如主动脉关闭不全、高血压左室扩大相对性二尖办关闭不全,2018/10/23,35,心脏检查,异常血流通道：如先心中的室缺，动脉导管未闭，动静脉瘘。心腔异物或异常结构：如室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残端飘浮扰乱血液层流而出现杂音。血管瘤样扩张：如动脉瘤、血液流径A瘤处产生湍流杂音。,2018/10/23,36,心脏检查,二、杂音特性与听诊要点： 最响部位，传导方向：1、杂音最响部位病交部位2、杂音传导一般与引起的血流动力学方向有关,2018/10/23,37,心脏检查,出现的时期： 收缩期 舒张期 连续性：收缩期舒张连续 双相：收缩期舒张均有，但不连续。 早期 中期 晚期 全期 一般认为舒张期、连续性杂音均为病理性。 收缩期杂音可分为病理性、也有功能性。,2018/10/23,38,心脏检查,性质：指杂音由于不同频率表现出音色与音调不同。 音色有：吹风样，隆隆样（雷鸣样）机器样，喷射样，叹气样，乐音样，鸟鸣样等。 音调有：柔和，粗糙。不同音调和音色的杂音，能反映不同的病理变化,