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1、2010版慢性乙型肝炎防治指南 治疗部分(二) 特殊情况的处理,主 要 内 容,1.干扰素治疗无应答的处理 2.NA治疗无应答的处理 3.化疗和免疫抑制剂治疗的处理 4.HBV/HCV合并感染患者的处理 5.HBV和HIV合并感染患者的处理 6.乙型肝炎肝衰竭的处理 7.乙型肝炎导致的肝癌的处理 8.肝移植患者的处理 9.妊娠相关情况的处理 10.儿童慢性乙型肝炎患者的处理,干扰素治疗无应答的处理,经规范普通IFN或PEG IFN治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（）。,NA治疗无应答的处理,对于NA规范治疗后原发性无应答者， 即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度
2、2 log10， 应改变治疗方案继续治疗（）。,接受化疗和免疫抑制剂治疗者的处理,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗者，应常规筛查HBsAg；若HBsAg阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 核苷 (酸) 类似物停用后可能出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。 干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。,Lau GKK. Hepatol Int 2008； 2:152162,化疗期间HBV再激活的自然史,糖皮质激素致乙型病毒性肝炎再活动肝衰死亡1例,个案报道,男性，26岁，6年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊为“特发性血小板减少性紫
3、癜” 8周前因血小板明显减少，予泼尼松、地塞米松治疗 用激素治疗6周时： ALT 103 U/L， A/G2927.2 g/L； HBsAg,HBeAg及anti-HBc阳性 腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。,张福奎, 等. 临床误诊误治. 2010,7,患者肝功能等检查结果变化情况,LAM,Death,8,张福奎, 等. 临床误诊误治. 2010,Risk Classification for HBV Reactivation,Kusumoto S, et al. Int J Hematol, 2009； 90:13-23.,9,Lam预防化疗免疫抑制剂治疗后HBV关肝衰竭发生 荟萃分析,Lo
4、omba R, et al. Ann Internmed, 2008; 148:519-28,Hsu C, et al. Hepatology, 2008; 47:844-53.,11,RCT结论： 在非霍杰金淋巴瘤患者， 只有预防性应用Lam， 才能降低化疗引起的HBV再激活,抗-CD20单抗美罗华（Rituximab） 可引起HBsAg-/anti-HBc+者HBV再激活,Niitsu N, et al. J Clin Oncol 2010; 28:5097-100,12,HBsAg-/抗-HBc+者化疗和免疫抑制剂 治疗后肝炎发生率,平均发生时间在18.5周（12-28周） HBV相关肝
5、炎发生率为3.3%（8/244） 其中发生肝衰竭者达37.5%（3/8） 推荐密切监测HBV DNA和HBsAg，若阳转则应及时抗病毒治疗,Hui CK, et al. Gastroenterology. 2006; 131:59-68.,化疗和免疫抑制剂治疗的处理,对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者 在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg 若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗,疗程 基线HBV DNA2 000 IU/mL，完成化疗或免疫抑制剂治疗后，巩固治疗6个月； 基线HBV DNA2 000 IU/mL，停
6、药标准同免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者。 药物选择 预期疗程12个月者可选用拉米夫定或替比夫定。 预期疗程更长者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯。,预防乙肝再活动抗病毒治疗建议,HBV/HCV合并感染患者的处理,对HBV/HCV合并感染患者，应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。 如患者HBV DNA104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。 对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。,HBV/HCV共感染者,HBV/HIV合并感染患者
7、的处理, 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（）。对一过性或轻微ALT升高（12ULN）的患者，应当考虑肝活检（-3）。 对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4500mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯。, 对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素或阿德福韦酯治疗（-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（）。 当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，否则不应当在无有
8、效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（-3）。,HBV/HIV合并感染患者的处理,HBV/HIV合并感染患者的处理,乙型肝炎导致的肝衰竭,大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭的患者，只要检出HBV DNA，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗（III）。,乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌,HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一 抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期 因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷
9、（酸）类似物抗病毒治疗。,NA治疗改善HBV相关HCC的生存率,Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.,肝移植患者,对拟肝移植的HBV相关疾病患者 如可检出HBV DNA，应于肝移植术前13个月起服用拉米夫定，每日 100 mg； 术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG 。 对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的药物治疗。 对复发低危者（移植前HBV DNA阴性，移植后2年未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）,低剂量HBIG + LAM长期治疗 有效预防HBV再发,100 90 80 70 60 50 4
10、0 30 20 10 0,365 730 1095 1460 1825 d,Days after transplantation,Anderson RD, et al. Clin Transplant. 2007;21:510-7,Patients survival(%),No prophylaxis,HBIG on days 0 and 2,Low-dose HBIG plus lamivudine,High-dose HBIG for long term,HBIG + Lam vs Lam,Zheng S et al. Liver Transplant. 2006;12:253-8,LAM
11、 + HBIG, n=114 pts,LAM, n=51 pts,HBV DNA 105 at LT: Recurrence 88% in the LAM group vs 28% in combined group HBV DNA 105 at LT: Recurrence 18% in the LAM group vs 8% in combined group,妊娠相关情况处理, 育龄女性患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物，且在治疗期间应采取可靠措施避孕。 口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠患者，若是拉米夫定或其它妊娠B级药物，在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意
12、情况下，可继续治疗。 妊娠中出现肝炎发作者，视程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者知情同意情况下，可用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。,美国FDA关于抗乙肝药物妊娠安全性分级,Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.,Lam对胎儿的影响,Terrault NA, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:18-24.,婴儿异常率,妊娠相关情况处理,育龄期妇女有指征者,治疗中妊娠者,妊娠中乙肝发作者,IFN或NUC,LAM/LdT/TDF,充分告知 签署知情同意,有效避孕,继续
13、LAM/ LdT/TDF治疗,充分告知 签署知情同意,儿童CHB患者的治疗,12岁以上（体重35kg）CHB 普通IFN- 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 ()。 在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I)，或阿德福韦酯。,美国儿童HBV患者的治疗,Jonas MM, et al. Hepatology. 2010;52:2192-205.,2010年版慢性乙肝防治指南总结,循证医学原则 更发挥学术民主 集体智慧的结晶 团结协作的成果 旨在帮助医师合理诊疗决策 应充分了解最新证据、具体病情、患者意愿 根据专业知识、临床经验及可利用资源 制定全面合理的诊疗方案,谢 谢！,
