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1、胸痛与呼吸困难的 急诊思维与处理,卫生部北京医院张新超2010年4月,一、胸痛 急诊最常见的病人群之一 -约占急诊内科病人10-15,原因众多；预后不一,心脏（主动脉）性：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂非心脏性： -肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、等 -食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等 -纵膈：肿瘤、脓肿、等 -胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等 功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气,胸痛的机制,各种刺激因子 胸部感觉神经 皮层痛 觉中枢缺氧 肋间神经感觉纤维炎症 支配心脏和主动脉的肌张力改变 交感神经纤维癌肿浸润 支配气管和支气管的
2、组织坏死 迷走神经纤维物理/化学因子 膈神经的感觉纤维 放射痛/牵涉痛,Howto do,胸痛-急诊处理,首先确定或排除有致命危险的疾病：-UAP/AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,胸痛的询问,部位和放射 性质 诱发/缓解因素 时限 伴随症状 致命性疾病相关高危因素,部位与放射,胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹-成蔟水疱沿一侧肋间神经分布 胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变 心前区：AP/AMI、心包炎、 胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸 心尖区(左乳头下)：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层,性
3、质,压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI 刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹 撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹 烧灼感：食管炎,诱发和缓解因素,心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛：-食管痉挛：进冷液体诱发或自发-胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重-肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重-过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,持续时间,平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性 炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性 30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛 3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛 30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带
4、状疱疹，肌/骨骼痛,伴随症状,伴苍白、大汗、血压下降或休克-见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 伴咳血-见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热-见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难-提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿 伴吞咽困难-见于食道疾病 伴叹气、焦虑或抑郁-功能性胸痛,致命性疾病相关危险因素,AP/AMI-年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖 主动脉夹层-高血压（中老年人）或Marfan综合症（青年人） 肺栓塞-长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等,体格检查要点
5、,生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 皮肤：湿冷? 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区)? 下肢：单侧肿胀?,必要的辅助检查 !,血常规/大便潜血 心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T 等) ECG X-ray D-dimer 动脉血气 心脏超声/ 腹部B超 螺旋CT/ MRI/ CAG,关于心脏生物标记物,-25%的AMI发病早期没有典型的临床症状 -30%的AMI缺乏ECG特异改变 -其他,图1 8/11急诊时ECG 不全性右束支传导阻滞，其后动
6、态心电图观察无明显变化，连 续TNT和心肌酶谱检查均在正常范围,图2 住院8天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部S3奔马律；V1 r波减低，V2-3 出现QS波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高,图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现QS波，V4 qrs，V1-4冠状T，此间连续TNT和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。,图4 4天后（20/11）复查心电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失，T波低平，与入院时图形近似,图5 30/11 心电图几乎完全恢复到入院时图形,问题的提出,病理性Q
7、波与心肌梗死本例:胸痛后心电图V1 r波减低，V2-3呈QS波，临床上应考虑AMI。但: 同步的心肌坏死标记物连续检测始终正常； 病理性Q波属一过性改变，持续4天后消失， 不符合心肌细胞死亡-修复的病理过程。这种不伴有心肌坏死标志物（CK-MB，TNT或TNI）升高的一过性变化的病理Q波的意义？,NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5,有ACS相关症状的患者都应进行心肌坏死标志物检测。 cTnI/T用于MI诊断。若不能检测cTn，可用CK-MB定量检测来替代。 症状发作6小时以内的患者，除cTn外，还应考
8、虑其它心肌坏死标志物。肌红蛋白是最常用于这种情况的早期标志物(IIb)。,NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5,CK、CK-MB活性、AST/SGOT、HBD、LDH不再作为诊断MI的标志物（III）。 在发病早期cTn水平增高阶段，CK-MB是检测有无再梗死的标志物(IIa) 。 心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的ST段抬高，不应等待生化标志物的结果，以免造成诊断和治疗的延误（III）。 ？ 溶栓治疗时若CK-MB酶峰前移，标志再灌注。,Howto do,胸痛-急诊处理,不确定的胸痛患者留观6h
9、以上，观察演变， 防止出现离院后猝死。,Howto do,胸痛-急诊处理,警惕不典型胸痛 ！,几种常见胸痛 -可能致命的,不稳定心绞痛,症状：新发或加重，胸骨后或/及心前区压榨感，向颈部、下颌、左肩臂放射，持续3-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解 辅助检查：ECG缺血性异常，心肌酶多正常 处理：监护-BP、HR（心律）、RECG、CK-MB TNT/I、症状变化吸氧开通静脉通道硝酸甘油、阿斯匹林 等药物PCI,急性心肌梗死,症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解 心电图：特征性的演变 辅助检查：CK-MB、TNI
10、/T 有特征性变化 多重危险因素：年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖 处理：冠脉血管重建(溶栓、PCI)，基础治疗,主动脉夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极点，可有晕厥。 病史：多见于男性，90以上有高血压或Marfan综合症。 体征：四肢脉搏或BP不对称；血压增高或下降或休克征象；新发心脏杂音。 辅助检查：UCG、增强CT、MRI、主动脉造影-显示真假两腔。 处理： 止痛镇静 降压 抑制心肌收缩,张力性气胸,症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。 病史：常有用力或屏气的病史。 体
11、征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊。 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。,肺栓塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。 病史：长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。 辅助检查：胸部X线；D-dimer增高；ECG出现SIQT；血气分析Pa02降低；增强CT可确诊。 处理：抗凝，溶栓，等。,二、Dyspnea -心源性（HF） -非心源性：肺源性、中毒性、其他 -临床鉴
12、别困难；急诊超声心动图等受限。,呼吸困难的急诊处理,首先确定有否呼吸衰竭 -动脉血气 其次判定心源性（HF）和非心源性 -心电图：虽不能对HF诊断提供直接的证据，但研究证明，收缩性心力衰竭的患者几乎不可能有完全正常的心电图。 -X-ray：胸部X线可对肺淤血或肺水肿作出客观评估，但因其时间上的滞后难以实时反映。 -心脏血流动力学标志物（BNP/ NT-proBNP）,Differentiation of cardiac or non-cardiac dyspnea -BNP/ NT-proBNP,温伟, 张新超. 中国实用内科杂志, 2007,27:683-5,-心源性呼吸困难组为3641.4
13、82931.53pg/L (517.9013329.10pg/L) -非心源性呼吸困难组为565.83301.53pg/L (208.201335.40pg/L) -P0.01,Differentiation of cardiac or non-cardiac dyspnea -BNP/ NT-proBNP,-以600pg/L作为临界值，诊断心源性呼吸困难敏感性 95.1%特异性 68.8%符合率 86.0% 温伟, 张新超. 中国实用内科杂志, 2007,27:683-5,ACEP AHF Clinical Policy,Does a B-type natriuretic polypepti
14、de or NT-proBNP measurement improve the diagnostic accuracy over standard clinical judgment in the assessment of possible acute heart failure syndromes in the ED?Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-99,ACEP AHF Clinical Policy,Level A recommendations: None specified Level B recommendations:
15、The addition of a single BNP or NT-proBNP measurement can improve the diagnostic accuracy compared to standard clinical judgment alone in the diagnosis of acute heart failure syndrome among patients presenting to the ED with acute dyspnea.Use the following guidelines:- BNP 500pg/dl or NT-proBNP 1000
16、pg/dl acute heart failure syndrome likely Level C recommendations: None specified,-影响因素,BNP/ NT-proBNP Good But Not Perfect,心力衰竭时心脏标志物应用建议 中华检验医学杂志, 2006,29:774-78,BNP或NT-proBNP是诊断HF的重要依据之一。临床表现为呼吸困难的患者，BNP或 NT-proBNP有助于心源性（HF）和非心源性呼吸困难的鉴别。 -BNP或 NT-proBNP增高不等于都是HF； BNP或 NT-proBNP不高特别有助于除外左心收缩功能不全。 -BNP或NT-proBNP在舒张性心功能不全中的价值有待进一步证实（II）。BNP 或 NT-proBNP的临床应用不能替代目前常用的超声心动图以及LVEF等检查。,
