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1、冠心病的介入治疗 - 2007 年的指南,广州市第一人民医院 李广镰,历史： 冠心病的发现,1772年，Heberden首先清楚描述心绞痛1892年，Osler提出心肌梗塞的概念1910年，Obrastzow等描述了AMI的临床表现1912年，Herrick发现猝死病人的冠脉中有血栓1952年，Dedichen“Man lives with arteriosclerosis，and dies of the thrombosis. ”,内科医生的独舞 - 药物治疗,1. 硝酸甘油： 军工厂生产炸药的工人少有心绞痛 1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效2. 阿司匹林： 1853年
2、，阿尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸， 1897年，费利克斯霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林3. B-受体阻滞剂: 1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰 1964年，普耐洛尔( 心得安)上市， B受体阻滞剂被广泛应用,外科医生手痒难耐 - 冠状动脉搭桥术(CABG),1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段 1967年Favaloro施行首例择期CABG60年代后期CABG广泛使用80年代成欧美最常施行的手术美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元,1929年，人类首次心脏插管,1958
3、年，第一次非选择性的冠脉造影,开创了选择性冠脉造影术,2002年，药物洗脱支架： 再狭窄发生率仅为5%。,1987年，支架植入术： 再狭窄率约为15%-30%,1977年，球囊扩张术： 再狭窄率高达30%-50%,1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术 1987年，Ulrich Sigward首次植入冠脉内支架 1993年，支架在欧洲和北美上市使用 1997年，全球100万人接受冠脉成形术 2001年，全球155万人接受冠脉成形术 2002年，Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市 2005年，全球250多万人植入冠脉支架,1984年，开始冠脉介入性治
4、疗（PTCA） 1998年，接受PTCA患者4000例 2000年，1.2万例PTCA 2001年，1.8万例PCI 2003年，近3万例PCI 2004年，4.6万例PCI； 2005年，30个省市754家医院共 95 912 PCI 2007年，不完全统计全国约完成 14 万例 中国CHD约6000万人，需PCI者约400万，实际实施冠脉介入手术约10万例，,介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%,20022003 的指南,药物控制不佳的 SA 病人ST抬高的急性心肌梗死病人- 有条件、立即做- 无条件、3-12h、转院做- 休克病人、IABP下做- 溶栓失败、补救做- 溶栓成功、出
5、院前考虑非ST抬高的急性心肌梗死病人- 高危的、尽早做(48h)- 低危的、评估后决定糖尿病病人、选择性做,高歌猛进、前途光明,三次打击,ESC 2006, Camenzind.E.：DES 可引发晚期支架内血栓，增加死亡率 2006 N Engl J Med 发表 OAT试验结果：AMI 病人晚期常规给以PCI 治疗，疗效并不比药物治疗好 2007 COURAGE 试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI 治疗，病人并未获益,一年后，在ACC 2008会议期间，专家们重新评价了COURAGE研究PCI的黄金时代已经“ be fading ”尽管有人不承认，COURAGE 改变了某些医生的临床实
6、践，稳定型心绞痛病人的 PCI 从2005年到2007年下降了18%。临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定PCI是否适合。,2007年 美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月European Heart Journal发表 “ ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南”2007年8月Circulation刊登 “ ACC / AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月 AHA/ACC 在线发布“ STEMI 的处理指南更新 ” 同时 AHA/ACC/SCAI在线发布和
7、 “ PCI 的处理指南更新 ” 仅就指南中关于PCI治疗的问题 结合 ACC 2008 所闻谈点个人意见,新的指南,新的指南，新的观点 - 2007年的指南,总体态度审慎推荐强调证据评论更加客观2007年的指南对在不同条件下 谁可以从PCI中得益 谁不应该做PCI作了更详细的分类更明确的界定,强调三个问题,给谁做？Who ? 什么时间做？When ?怎么做？How ? 选合适的病人在合适的时机用合适的方法,ACS 病人：住院死亡 / MI发生率与治疗策略的关系,死亡/心梗(%),结论： UA / NSTEMI 病人尽管临床结局较差，转院PCI亦有改善。,波兰西里西亚地区2003-2004年8
8、1家医院共收治 10 753 例 ACS 病人75家无 PCI 条件的医院收治了7000例病人，其中 1045例(15%) 在48小时内被转送到 6 家 PCI 中心进一步治疗；5955例留院保守治疗3753例病人收入 PCI 中心， 其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治疗,M. Gasior ,et al. ESC 2005,STEMI 病人 PCI 治疗的时机与策略,ACC/AHA 2002 ; ESC 2003 直接PCI: 作为溶栓治疗的替代方法，在症状出现12小时内做梗塞相关动脉的PCI( I, A ) 拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。
9、超过12小时如症状持续存在也可以做PCI。转院PCI: 起病12h( 3-12h )以内者应立即转诊作PCI并置入支架，这也许是患者唯一能快速开通闭塞冠脉的机会( I，A ),ACC/AHA 2007 直接PCI：就诊于有急诊 PCI 条件的医院，应在 90分钟内接受急诊PCI ( I , A )转院PCI: 就诊于无 PCI 条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后 90分钟内行急诊 PCI 者，应就地在 30分钟内开始溶栓 ( I, B ),更强调早期治疗,Cannon(2003)统计27 080例PCI,发现door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关,存 活
10、率 ( % ),100,98,96,94,92,90,0 100 200 300 400,天, 6 hr,P = 0.034,STEMI症状 - 治疗的生存曲线,G.De Luca et al. Euro Heart J. 2004; 25:1009,缩短再灌注时间： D2B 联合行动,美国心肺血管研究院调查365所医院，患者“ Door to Balloon ” 时间 150 分钟者占 4% (2006年AHA)北京市：患者院前延迟平均219分钟，其中患者延迟166分钟；平均“ Door to Balloon” 159分钟，90min 者约占30%。 (胡大一, 2006)为此，AHA /
11、ACC / NHLBI ( 2006 )共同发起“ Door to Balloon (D2B) : An Alliance for Quality ”活动 采用 6 项关键策略以提高对 STIMI 病人的救治质量1）由急诊医生及时启动导管室；2）一个电话可以启动导管室；3）导管室启动后人员 / 设备2030分钟完成准备4）急诊医生与导管室人员间有及时信息反馈，了解病情进展5）高标准的诊治承诺，心血管主治医师值班6）团队策略，各部门间的协调,新进展 ACC 2008,全球 “D2B” 行动的关键目标- 75%的直接 PCI 的 “ doortoballon” 时间降到90分钟 面临的最大问题是改
12、善转运系统，- 缩短从无PCI条件的社区医院将病人转运到心脏中心行PCI 的时间丹麦的T.T.Nielsen报告经过努力，- 他们已将所有转运病人的 D2B 时间缩短到81分钟， “这意味着每1000例病人可以多挽救1423条生命。”美国PCI 全国登记资料表明：2007年1月已有 114 家医院参加D2B行动 到2007年底共完成 STEMI 病人的紧急 PCI 手术 14 966例 平均 D2B 时间缩短到 84分钟 58% 的病人在接触医务人员后 90分钟内开通 IRA,“ More is not better in the early care of AMI ”,在日常医疗工作中，溶栓
13、治疗更具优势 溶栓不受限制，而PCI 不是药物，有经验 / 设备的限制 溶栓的死亡率与医院的规模无关，PCI 的年手术量小则死亡率升高 溶栓几无时间的损耗，直接或转院 PCI则带来时间的流失 溶栓较便宜，而PCI要求更多的医疗资源我们的研究提示：从保健政策的角度 最近的医院是最好的：提升每家医院的技术水平，不如调整医院的布局以缩短就诊时间 最简便的治疗(立即溶栓)比即刻转院行PCI更为经济有效 需要研究以确定可从转院 PCI中获益的病人亚组，并做出指引,H. Van Brabandt, et al. Euro Heart J. 2006; 27: 26492654,NSTE-ACS患者介入检查
14、和手术的时机 ESC 2007,紧急介入策略：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急（120分钟内）行冠脉造影（I C） 早期介入策略：对中到高危的患者，建议早期（72小时内）行冠脉造影，然后行血运重建术（PCI or CABG）（I A） 非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（I C），而不建议常规行介入性评价（III C） PCI治疗：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗（III C）,ACC/AHA 2007 “ STEMI 治疗指南更新 ” 有PCI能力的医院应在接触病人后90分钟内完成急诊P
15、CI 不具备PCI能力的医院应在接触病人后30分钟内给以溶栓治疗时光匆匆，脚步匆匆，NSTE-ACS 病人PCI治疗的时机 GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR30d 7d 72h 448h 2.5hESC/AHA/ACC 2007 “ NSTE-ACS治疗指南” 高危病人应早期（72小时）行PCI治疗 极高危病人即刻( 120分钟 )行紧急PCI治疗,新的指南，新的观点- 高危病人，分秒必争,选合适的病人 - STEMI 病人的 溶栓+PCI 治疗,ACC/AHA 2002 ; ESC 2003 易化PCI: 无证据支持易化PCI能改善STEMI病人的临床结果,ACC/AHA 2007 易化PCI：高危、不能在90分钟内手术、低出血风险者，可在半量溶栓后行易化 PCI（IIb, C ) 全量溶栓后不主张PCI ( III, B ),Short-Term Death in Patients Treated with Facilitated or Primary PCI,Keely, EC, et al. Lancet 2006;367:579-88.,
