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1、风湿性瓣膜病的外科治疗与护理,心外科 杜瑾,一 解剖知识和病理生理回顾,一 解剖知识和病理生理回顾,风湿性心瓣膜炎症所遗留下来的以心脏瓣膜损害为主的一种心脏病,简称风心病。,风心病概述,是心瓣膜病中最常见的类型是由风湿性心内膜炎症所致，长期反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病20-40岁年龄组，以女性多见病变可累及各个瓣膜，但以二尖瓣最常受累瓣膜双病变和联合瓣膜病变,正常心脏瓣膜的解剖及生理, 二尖瓣：位于左心房与左心室之间，由两个瓣叶组成 ，分别称为二尖瓣前瓣（大瓣）和二尖瓣后瓣（小瓣）。 三尖瓣：位于右心房与右心室之间，由三个瓣叶 组成，分别称为三尖瓣前瓣、隔瓣和后 瓣。,正常心脏瓣膜的解剖及
2、生理,主动脉瓣：位于 由三个半月形瓣叶组成，依其 在心脏上的解剖位置及与冠状 动脉开 口的关系被命名为左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣肺动脉瓣：位于右心室与肺动脉之间，由三个半月形袋状瓣膜组成，分别为前、左、右瓣。,正常心脏瓣膜的解剖及生理,瓣叶是由心内膜构成的薄片，主要为致密的 结缔组织，其功能是防止血液逆流，相当一个单向 的活瓣。当瓣膜发生病变而不能正常启闭时，使心 脏的功能受到损害。,正常心脏瓣膜的解剖及生理,左心室,主A及其分支,全身毛细血管,上下腔V及其属支,收缩,右心房,右心室,收缩,肺A及其分支,肺泡毛细血管,肺V及其属支,左心房,O2、营养物质,CO2、代谢物,组织细胞,O2,CO2,肺
3、泡,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,二尖瓣狭窄：表现为前后瓣叶交界区的炎性增生粘 连、腱索的融合以及瓣叶的增生，钙化及活动受限。二尖瓣的瓣口面积：46cm2 轻度狭窄：1.52.5cm2中度狭窄：11.5cm2重度狭窄：1cm2 导致：舒张期左心房血液不能顺利流入左心室，左心房血液淤滞，左心房逐渐增大，左房压升高，左房淤滞严重，肺动脉压明显升高。,二尖瓣狭窄 病理生理,压力增高肺循环,右心室后负荷过重,长期肺瘀血,临床表现,“二尖瓣面容”:双颧绀红,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣叶穿孔、瓣下腱索挛缩、腱索断裂（二尖瓣脱垂）、增厚的瓣叶挛缩二尖瓣叶的游离缘对合不拢，
4、形成裂隙。导致：在心脏收缩期，部分血液反流入左房内（反流量多少取决于关闭不全的程度），使左房容量增大，压力增高，长期病变使肺 静脉及肺动脉压力升高，肺静脉淤血。,二尖瓣关闭不全,心室收缩时两瓣叶不能紧密闭合,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,主动脉瓣狭窄：瓣膜局部产生炎性水肿、淋巴细胞浸润和瓣叶组织的血管化、瓣 叶增厚、三个瓣 联合处的增生性粘连融合及瓣叶的挛缩。主动脉瓣瓣口面积：24cm2轻度狭窄：2.0cm2重度狭窄：1.2cm2导致：左心室射血阻力增加，升主动脉与左心室 的压力差加大，造成左心室每搏输出量减 少，心腔残余量增加，左室舒张末期压力增高及左室扩大，最终出现左室充血性心 力衰竭
5、。,主动脉瓣狭窄临床表现,三联征呼吸困难心绞痛：心肌缺血晕厥：脑缺血,风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理,主动脉瓣关闭不全：瓣叶增厚、挛缩、穿孔及舒张期瓣叶对合不拢。导致：左室舒张期反流，左室舒张末期容量负荷增加及左室舒张末压增高，随着病情的发 展，甚至成巨大左心室，最终出现左室功 能衰竭，机体无法获得足够的血液供应。,主动脉瓣关闭不全,风心病并发症,、心力衰竭：晚期常见和主要致死原因、心律失常:心房颤动最常见、血栓栓塞：左房扩张+淤血（脑栓塞）、感染性心内膜炎、肺部感染、心脏性猝死,病例：,患者，孟凡巨，男，43岁。主诉：活动后胸闷气 促，呼吸困难伴咳嗽一年。现病史：患者一年前无 明显诱因下出
6、现活动后胸闷气促，呼吸困难伴咳嗽 ，咳白色泡沫痰，夜间不能平卧。外院就诊，予强 心利尿等治疗后，症状未见缓解，而后胸闷气促、 下肢水肿反复出现，为进一步治疗，收治入院。,二、心脏瓣膜病的临床表现,主要临床表现：活动后胸闷、气促、阵发性呼吸困难端坐呼吸、下肢浮肿、心律失常、心力衰竭,三、心脏瓣膜病的辅助检查方法,1 超声心动图2 选择性右心导管及心血管造影检查3 X线胸片4 心电图,病例,该患者心超示：1 全心增大，以心房为主。2 二尖瓣瓣尖增厚，开放不受限，关闭错位，中重度二尖瓣返流。3 左心功能降低。,四、心脏瓣膜病的主要治疗方法,药物治疗手术治疗: 二尖瓣、三尖瓣成形术 瓣膜置换术,（一）
7、药物治疗：,预防风湿热与感染性心内膜炎限钠盐摄入合并心衰时使用洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂限制体力活动,（二）手术治疗,麻醉方式：GA+CPB1 二尖瓣、三尖瓣成形术：包括瓣下、瓣上成形术和瓣环缝缩术及人造瓣环植入术。适用于：单纯性关闭不全，瓣叶及瓣下结构形态基本完整，瓣环扩张，纤维化或钙化结节可以剔掉者。对于年轻病人或生育年龄妇女，应多采用成形术。,2 瓣膜置换：,瓣膜材料,人造机械瓣,异种生物瓣,牛心包瓣,猪瓣,人造心脏瓣膜,心脏瓣膜病是多发和常见的心脏病，瓣膜病变严重者，单纯 应用瓣膜扩张术和直视修补术，也不能恢复或改善其功能，所以 需要把这个心脏零件瓣膜，进行更换。 我们知道心脏各种
8、瓣膜，在血液循环中起着阀门作用，当血 液从肺静脉流入左心房后，心脏舒张时，左心室腔压力降低，二 尖瓣开放，血液流人心室腔。当心脏收缩时，左心室压力升高， 逼迫柔软的二尖瓣关闭，冲开主动脉瓣，血液进入主动脉内，流 向全身，进行循环。,如果瓣膜这个血液循环的阀门一旦生病损坏，就会对心脏本 身和全身血液循环造成严重的影响。因而可以将有病的心脏瓣膜 切除，然后缝上一只人造瓣膜，使心脏恢复它的正常功能。 制造人造瓣膜并不是一件简单的事情，因为人造瓣膜要随着 心脏的搏动，每年开闭5,000万次。在关闭时，要承受血液对它的 压力，防止血液例流，因此要求具有极强的耐久性，所以人造瓣 膜使用的材料多采用硅橡胶、
9、聚胺脂、聚四氟乙烯、缩醛树脂等 合成聚合物。也有应用钛等金属材料。人造瓣膜在我国于1965年 就试制成功，并在临床上应用获得了成功。经过十多年后，这些 病人的健康情况一直良好，这可以说明国产人造瓣膜的性能符合 临床要求。,人工瓣膜目前分两大类，一类是机械瓣，另一类是生物瓣。两类人工瓣膜各具特点、优点，也有缺点。（1）机械瓣：由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架，装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点，更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号，但基本功能是相同的，实践证明，瓣膜工作年未见明显磨损，年才见到轻度磨痕。确定是对血液有一定的损伤，容易出现血栓，需要终生抗凝,
10、人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,人造心脏瓣膜分几种?换哪种瓣膜为好?,（2）生物瓣：由合金不锈钠或高级塑料制成瓣架，其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包、人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣，一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化，衰变或穿孔，从而需要再次换瓣。采用哪种类型的人工瓣膜，须根据病情、年龄、全身情况和
11、医疗条件由医生确定。老年病人（60岁以上）和欲生育的女性可考虑选择生物瓣。,瓣膜材料,瓣膜材料,瓣膜材料,二尖瓣置换人工机械瓣,病例,该患者治疗：患者入院后，完善相关检查与准备，于 2011.3.13在GA+CPB下行二尖瓣置换术，术后安 返ICU。术后予口插管接呼吸机辅助呼吸，留置心 包纵膈引流管，并予先锋美他醇抗感染、立止血止 血、泰美尼克抑酸保胃、沐舒坦化痰、华法令抗凝 等治疗后，病情稳定。于3.22顺利出院。,五 术后护理,一般护理 监测生命体征，密切观察心率、心律的变化 准确观察记录尿量。 做好气管插管的护理。 维持水、电解质、酸碱平衡。,2 术后中心静脉压（CVP)的监测,概念：代
12、表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。是判断血容量、右心功能和外周血管阻力 重要指标。正常值：512cmH2O测量时间：术后3060分钟测量一次。,Bp与CVP变化的临床意义与处理原则,3 心包纵膈引流管的护理,术后病人的心包、纵膈引流管通过Y形管连接于有刻度的负压引流盒。保持引流通畅，避免受压、扭曲、打折或脱出，引流装置有漏气应及时更换。病人清醒、循环稳定后可抬高床头（45)，以利呼吸及引流。术后4小时内每1530分钟挤压引流管一次，病情稳定后逐渐减少挤压次数。,3 心包纵膈引流管的护理,密切观察引流液的色、质、量，术后连续3小时每小时引流液大于200ml，及时报告医生，做好二次开胸止血的
13、准备。如大量的引流液突然减少或停止，要考虑发生心包填塞的可能。引流管口的敷料每日更换，局部有渗血、渗液及时更换。一般术后2448小时引流量逐渐减少，（小于50ml/d)，引流液呈淡红色或淡黄色，可考虑予以拔管。,4 术后抗凝药物的应用,（1）心脏瓣膜置换术后应用的抗凝药为华法令。一般于术后第一天开始口服，首次剂量一般 为5mg。(2) 术后定期监测凝血酶原时间（PT)，抗凝药的剂 量根据PT结果调整。PT正常值：1824秒（3）抗凝时间：机械瓣置换术后：需终生口服抗凝药。生物瓣置换术后：需口服抗凝药3 6个月,4 术后抗凝药物的应用,（4）密切观察抗凝过量及抗凝不足的征象：抗凝过量：轻者：镜下
14、血尿、鼻出血、淤点、直肠出血、牙龈出血、皮肤淤斑等。重者：肉眼血尿、咯血、呕血、黑便、便血、心包积血、颅内出血等。抗凝不足：突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白、心力衰竭等脑血管或四肢血管栓塞症状。,六 心脏瓣膜置换术后的并发症,心律失常,瓣周漏,左心室破裂,溶血,感染性心内膜炎,血栓形成 血栓栓塞,机械瓣失灵,七 健康指导,按时定量服用华法令抗凝药物。定期随访 出院后每2周来院门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周12次测定凝血酶原时间。休息 出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量。饮食 注意营养。按医嘱服用强心利尿药物，避免服用影响凝血酶原时间的药物。,Thank you！,
