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1、心 脏 性 猝 死,泸州医学院附属医院心内科 范 忠 才,直击猝死！（残酷的事实）,2006年8月18日，著名小品演员、国家一级演员高秀敏因突发性心脏病在长春去世，年仅46岁,直击猝死！（残酷的事实）,2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。,直击猝死！（残酷的事实）,2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死,如果能早期诊断他们为SCD高危患者，结局会是什么呢？,什么是心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD） SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素 SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 S
2、CD和心功能不全,内容,现代SCD的定义,(1)在急性症状发生1小时内， (2)先有骤然发生的意识丧失的， (3)因心脏性原因导致的自然死亡。,Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.,心脏性猝死的现状,SCD是一个公众健康问题,在美国： SCD每年比其他疾病夺
3、取更多人的生命， 所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%,在中国: 每年SCD的发病率为54万， 每天将近有1480 SCD死亡 每分钟有1人发生SCD 许多高危患者符合ICD的I类适应证,5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD再次发作,美 国,院外2%幸存 15%一年内复发,英 国,SCD的心律失常类型,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,每延迟一分钟减少成功机会7 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成
4、功机会与时间,SCD的救治,早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施: 自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器 (ICD),ICD应用的影响因素,对心脏性猝死危险性的认识不足 ICD寿命短/价格高,使许多适应证符合者没有能力接受ICD治疗 一些患者出现心理障碍,影响生活质量,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室发育不全
5、 29% 不明原因晕厥,SCD的危险因素,心脏性猝死的高危因素,2006 ACC/AHA/ESC SCD 治疗指南,I类适应证: 有SCD,VF,或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者 心梗后40天， LVEF30-40% 和NYHA II或III级的患者 NYHA II或III级，LVEF30-35%非缺血心肌病的患者 先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD),ICD适应证,在指南中，高危患者被列为ICD的I类适应证,心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍 75%SCD患者有心肌梗死病史 心梗作为独立危险因素，使SCD年发生率增
6、加5% 心梗后LVEF 40%，伴有非持续性或可诱发，药物不可抑制VT的患者，SCD五年发生率为32%,心肌梗死和SCD,MADIT-I 试验,评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率,与传统的抗心律失常药物治疗相比，预防性植入ICD能改善SCD高危的心梗患者的生存率。,ICD组死亡率下降59%,Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.,MADIT-II试验,评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响。 结果显示，ICD组总死亡率降低31，MADITII试验证实ICD在一级预防中的积极作用。,Moss et al. New
7、Engl J Med 2002;346:877-83,MUSTT试验,评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持续性室速患者预后影响。 结论：ICD可明显降低心律失常死亡率及总死亡率；而电生理指导的抗心律失常药物不能改善生存率。,CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。 在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高,1 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136
8、: 205-212,SCD和心力衰竭,SCD 和心力衰竭,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD,尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实，然而目前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%为SCD所致。,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327
9、:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,SCD和心力衰竭,SCD-HeFT,SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD能降低23死亡率。,COMPANION,COMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D
10、降低死亡率,死亡或心衰住院,所有原因死亡,女性，71岁因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室率240次/分），给予200J同步电复律成功10年前有心梗史超声检查：前侧壁运动减弱，EF 40%,该患者为血流动力学不稳定VT，符合2002年ACC/AHA ICD I类适应证，为二级预防。,病例一,病例二,男性，60岁 一年前发生急性前间壁心肌梗死入院治疗，半年前行前降支PTCA+支架术，当时EF为45%。 近一月来，患者常感胸闷心悸，24h Holter显示短阵室速3/24h（4-9跳），超声EF为37%,该患者为心梗后伴有EF低下，符合2002年ACC/AHA ICD I类适应证，为一级
11、预防。,病例三,男性，45岁 有扩张型心肌病史5年，因反复心衰入院 入院时心功能III级，超声检查发现EF为25%。,该患者为合并EF低下的非缺血性心肌病，符合2005年ACC/AHA心力衰竭治疗指南ICD I类适应证，为一级预防,对于具有SCD高危因素的患者，无需再进一步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降低患者SCD的危险，且抗心律失常药物治疗不能改善预后，应考虑植入ICD。,2008年ICD适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药
12、物治疗无效或不能耐受（B）,I 类适应症,2008年ICD适应证,4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A）5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,I 类适应症,随着RFCA治疗自发性持续性VT成功率增高。此类患者ICD适应证降至II类适应证,2008年ICD适应证,心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级II或III级，LVEF35%(A) 扩张性心肌病， NYHA分级II或III级，LVEF35% (B) 心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级I级
13、，LVEF30% (A),MADITII 、SCD-HeFT、COMPANION 试验都证实，心衰患者预防性植入ICD将改善其预后。,新增的I类 适应症,2008年ICD适应证,1. 预期生存期12个月的终末期疾病（C） 2.无休止的室速或室颤（C） 3.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（C） 4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）,III 类适应症,5.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C） 6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤（C） 7.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、创伤）
14、所致的室性快速心律失常（B）,2008年ICD适应证,III 类适应症,结 论,SCD 预防的关键是在高危患者发生事件前被识别，这些患者主要有 : 冠心病，合并左室射血分数低下 心力衰竭（缺血性或非缺血性）,结 论,特别需要关注有以下一个或多个症状的患者： EF很低的（30%） 有晕厥或晕厥前症状 非持续性室速 频发室早,生活可以更精彩,60岁，男性；著名的政治活动家，1978年第1次出现心肌梗死，在1984年至2001年3月中有3次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，在此期间接受了两次冠状动脉扩张手术以改善冠状动脉堵塞状况， 2001年6月，Holter记录发现2秒多的135BPM短阵心动过速，
15、在随后的电生理检查中，诱发出室速，EF= 0.39，最终，他植入了ICD，并继续活跃在美国的政治舞台上。,Vice President Cheney,在中国每分钟有这样的病人死亡，在门诊和病房你每天都能遇到这样的病人,他们中大部分人的死亡是可以预防的 请大家多关注这些高危人群,谢谢！,复习题（单选题）,1、心脏性猝死（SCD）是指既往身体健康或病情已经稳定的患者在 b 因心脏原因导致的自然死亡。A.半小时 B.1小时 C.2小时 D.3小时 E.4小时 2、在我国，每分钟有 a 人发生SCD.A.1 B.2 C.3 D.4 E.5 3、在英国，院外发生SCD的患者的幸存率为 b %。 A.1
16、B.2 C.3 D.4 E.5 4、心脏复苏成功的机会与开始复苏的时间明显相关，每延迟一分钟，复苏成功的机会减少 c %。A.1-4 B.4-7 C.7-10 D.10-13 E.13-16,5、挽救SCD患者的唯一有效措施是: d A.徒手心脏复苏 B.心脏起搏 C.抗心律失常药物 D.自动电除颤 E.肾上腺素 6、发生SCD最常见的原因是:aA.心肌梗死以后 B.扩张型心肌病 C.肥厚型心肌病 D.风湿性心脏病 E.心房纤颤 7、对左室功能低下伴无症状的非持续性室速患者，下列哪种措施能够改善生存率？eA.利多卡因 B.胺碘酮 C.心律平 D.慢心律 E.ICD 8、轻-中度心衰患者中，最常
17、见的死亡原因是：dA.心源性休克 B.心衰 C.肺栓塞 D.SCD E.支气管肺炎,9、一有心肌梗死且合并有室性心动过速发作伴晕厥史的病人，以下哪种措施能够提高患者的生存率？eA.利多卡因 B.胺碘酮 C.心律平 D.慢心律 E.ICD 10、一有5年扩张型心肌病史的患者，因反复心衰住院，以下哪种治疗措施能够减少患者SCD的发生率？cA.抗心衰治疗 B.双心室起搏（CRT） C.ICD D.抗心律失常药 E.心肌营养药物 11、SCD预防的关键是在高危患者：aA.发生SCD 事件前被识别并植入ICD。 B.发生SCD 事件并被确认以后植入ICD。 C.发生SCD 事件并行电生理检查以后，植入ICD。 D.发生SCD 事件并使用抗心律失常药物治疗无效以后植入ICD。 E.发生SCD的风险高，死亡率高，不必植入ICD，以免人财两空。,
