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1、教学查房 异位妊娠,科室：妇科学生：栾晓娟指导老师：胡秀娟,病例导入：,范焕，女，25岁，床号：17，住院号：201118488。主诉:停经45天，不规则阴道流血伴腰部酸胀不适3天。现病史:平素月经规则，530天，量中，无痛经，停经40天自测尿HCG（+），自诉当时即有少量阴道流血，量少，伴腰部酸胀不适。B超提示：宫腔内未见明显孕囊样回声，血-HCG2772IU。查体：T：36.5，P:80次分，R：20次分，BP10070mmHg。阴道畅，血污，宫颈：轻度糜烂。妇检外阴：婚式，宫体：前位，如孕四十天大小，附件（）。孕产史：0040 诊断：宫外孕待排,一、定义,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔
2、内膜。受精卵在子宫体腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。但此处主要阐述输卵管妊娠。,输卵管妊娠是妇科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、处理，可危及生命。输卵管妊娠因发生部位不同由可分为间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠。其中，以壶腹部多见，其次为峡部、伞部、间质部。,二、病因 任何妨碍受精卵正常进入宫腔内的因素均可造成输卵管妊娠,输卵管炎症 包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。 输卵管发育不良或功能异常 包括输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌功能异常。
3、 其他 包括内分泌失调、神经精神机能紊乱、输卵管手术、子宫内膜异位症，放置宫内节育器等。,三、病理及结果, 输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。 输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部，发病与妊娠6周左右。 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,四、临床表现, 症状停经腹痛 输卵管妊娠未发生流产或破裂前，长表现为一侧隐痛或酸胀感，输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者图感下腹撕裂样疼痛阴道流血晕厥与休克腹部包块, 体征根据病人出血情况，病人可呈贫血貌。腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。,五、诊断检查,腹部检查 输卵管妊娠破裂或流产时，下腹压痛、反跳痛明显，有轻微腹
4、肌紧张，出血较多时，叩诊有移动性浊音 盆腔检查 出现宫颈抬举痛或摇摆痛，子宫大而软，腹腔内出血较多时检查子宫呈漂浮感。 阴道后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝血，示存在血腹症,妊娠试验 异位妊娠血-HCG值比正常妊娠血-HCG值低 超声检查 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查 诊刮，做病理检查，切片见绒毛，示宫内妊娠，仅见蜕膜未见绒毛示宫外孕,六、治疗,原则是以手术治疗为主，其次是药物治疗。保守性手术：伞部挤压术、壶腹部切开取出术、峡部断端吻合术根治性手术：切除整个输卵管，甚至患侧附件，一般适用于间质部妊娠,手术治疗,药物治疗 中药 以活血化瘀、消症止血为原则 西药 化疗药,用法及剂量:常用量为50或75毫
5、克，一般根据患者体重用药。 适应症： -HCG值在2000以下；包块直径4厘米；无明显内出血；无胎心搏动；无肝肾功能损害。,七、护理评估及可能的护理诊断,护理评估： 1. 面色苍白、出冷汗，脉弱而快，血压下降。 2. 腹腔内明显移动性浊音。 3. 全腹痛、压痛及反跳痛、右肩部痛。 4. 血红蛋白低为出血性休克，但外出血量与休克不成正比。 5. 昏迷，不能回答问话。,可能的护理诊断： 1.自理缺陷：与术后导管束缚及气虚乏力有关。 2.焦虑/恐惧：与担心不育与手术有关。3.潜在并发症 感染的危险、出血性休克 与正气虚弱，机体抵抗力下降有关,八、护理措施,1.绝对卧床休息，取平卧位，不准随意搬动病人
6、及按压下腹部。因输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血。 2.严密注意病人有无突然腹痛、阴道流血、尿频等症状。 3.密切观察血压、脉搏的变化，每小时测量一次，血压脉搏是反映休克的可靠指征，休克可表现为脉快，血压下降，脉压差低，必要时给予氧气输入。 4.严密注意患者神态，表情，有无面色苍白、四肢发冷等，注意保暖，以促进血液循环。,5.按医嘱建立静脉通路，根据病情需要调整输液速度，协助医生做好各项诊断，做好术前准备。 6.严禁在腹痛时使用镇痛剂，以免掩盖症状而误诊。 7.术后注意观察血压，脉搏，呼吸，每30分钟一次，连续测量至平稳，每4小时测量体温1次，注意有无发热，如有应及时处理。,8.保持敷料清洁干燥，污染时及时更换，渗出多时报告医生。 9.加强基础护理，保持外阴干燥，防止逆行感染，定时翻身，血压平稳以后取半卧位，拔尿管后可酌情离床活动等。 10、加强心理护理，给患者以心理支持。,九、健康指导,（1）出院后继续休息一个月，可从事日常活动，注意劳逸结合，适当锻炼。 （2）加强营养，如乳类、鱼类、西洋参煲瘦肉，党参、黄芪、红枣煲鸡以益气补血。忌食辛辣煎炸之品。 （3）保持外阴清洁，每日用温开水清洗12次，勤换清洁内衣裤，注意个人卫生。 （4）术后一个月禁性生活，注意避孕，若想生育距下次受孕时间一般需相隔一年左右。再孕时需及早检查，定期门诊检查,谢谢聆听,
