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1、1,NSTEACS治疗 从临床实践到指南,2,ACC/AHA 非ST段提高 ACS 指南 Classes of Recommendations,I,IIa,IIb,III,指那些已证实和/或一致公认有益, 有用和有效的操作或治疗 有关证据/观点倾向于有用/有效 有关证据/观点不能充分说明有用/有效 指那些已证实和一致公认没有用/无效 并在有些病例可能是有害的操作或治疗,更新的 NSTE ACS 指南 证据级别1,= 资料来自多中心大规模随机临床试验 = 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析 = 专家建议,Braunwald E, et al. 2002
2、. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,3,NSTE ACS 患者死亡危险的确定,必须至少有以下一个表现: 静息性疼痛时间 20 分 心脏肌钙蛋白提高 (TnT or TnI 0.1 ng/mL) 新的或推测新发的ST段压低 持续性室性心动过速 肺水肿, 由于缺血所致 新的或加重的二尖瓣返流 出现第三心音或新的/加重的罗音 低血压, 心动过缓, 心动过速 年龄 75 岁,Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstab
3、le/unstable.pdf.,4,ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素,30 60 90 120 150 180,T-wave inversion 3.4%,ST 6.8%,ST 8.9%,Days from randomization,% Cumulative Mortality at 6 Months,Savonitto S. J Am Med Assoc 1999; 281: 707-711.,5,与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的 死亡危险性,Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.,6,案例-1,年龄:65岁 性别:
4、男性 主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5 分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续 时间同前. 既往史:高血压20年,服用洛汀新10mg QD.糖尿病病史2年,拜糖平50mg tid 查体:BP140/80mmhg,HR 60次/分,律齐.余无殊 辅助检查: ECG: I avl V2-V6 ST 压低0.1-0.15 MV心肌酶+TnI: 正常,LGL 住院号189195,7,案例-1 入院诊断,冠心病 不稳定心绞痛 高血压 糖尿病II型,LGL 住院号189195,A:是,A:是,A:是,A:是,B:否,B:否,B:否,B:否,8,案例-1 问题(1),选择早期保守
5、治疗选择早期有创治疗,9,早期危险度分层,I,IIa,IIb,III,12导联心电图 ( 10分钟内) 测定心脏肌钙蛋白 即刻 如果阴性, 6-12小时内,重复测定 症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB 亚型 总 CK 无 MB C反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状,Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,10,需要早期的有创治疗策略的病人,I,IIa,IIb,III,新出现的ST段下移 肌钙蛋白升高 尽管已采取强化抗缺
6、血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者 复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全 无创性负荷试验有高危表现 左心室收缩功能障碍 血流动力学不稳定; 静息性心绞痛伴血压下降 持续性心动过速 既往 PCI ( 6 月) 或既往 CABG 复发性 ACS 的病人,Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,11,实施早期干预治疗或早期保守治疗 的病人分层,I,IIa,IIb,III,Braun
7、wald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症,12,Ongoing Evaluation in an Early Conservative Strategy,Recurrent Symptoms/ischemia Heart failure Serious arrhythmia,Patient stabilizes,EF .40,Stress Test,Not low risk,Follow on Medical Rx,Ev
8、aluate LV function,EF .40,Low risk,Early medical management,Immediate angiography,13,案例-1 问题(1),选择药物治疗 选择有创治疗,14,案例-1 问题(2) 抗缺血治疗-药物, 阻断剂 ? 钙阻滞剂 ? 长效? 短效? 非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用 ACEI?,15,最初的抗缺血治疗,I,IIa,IIb,III,卧床,床旁连续 ECG 监测 硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注 补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度( Sa O2 ) 90% 静脉注射
9、硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血 and/or severe agitation is present ACE抑制剂用于糖尿病病人 ACE inhibitor if BP persists with NTG + 阻滞剂 用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE 抑制剂用于所有ACS 病人,Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,16,阻滞剂(静脉 口服), 如果没有禁忌症 连续/频繁发作缺血的病人(如果 阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍
10、) 选用非二氢吡叮类钙拮抗剂. 对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油 + 阻断剂 (如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用,最初的抗缺血治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,17,RESULTS,%, - blockers in hospital,GRACE 2* : Countries are not in GRACE,18,入院时Beta-Blocker UA & NST
11、EMI,- CHINA,19,RESULTS,ACE-I in hospital,%,GRACE 2* : Countries are not in GRACE,20,案例-1 问题(2) 抗缺血治疗-药物, 阻断剂 钙阻滞剂 长效? 短效? 非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂 合用 ACEI,洛汀新 10mg Qd,络活喜 5mg Qd,倍他乐克 6.25mg Bid加至12.5mg Bid,21,案例-1 问题(3) 抗栓治疗-抗血小板药物,阿司匹林 剂量 如不耐受 GPIIb/IIIa?,A:是,B:否,A:50mg,B:100mg,C:150mg,22,
12、入院时阿司匹林- UA & NSTEMI,- CHINA,23,Antithrombotic Trialists Collaboration: Evidence Supports Low Dose ASA (75150mg)1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,ASA dose % odds reduction5001500 mg daily 160325 mg daily 75150 mg daily 75 mg daily Any ASA dose 23 2 (p 0.0001),1.0,0.5,
13、0.0,1.5,2.0,Control better,ASA better,24,RESULTS,Ticlopidine / Clopidogrel in hospital,%,GRACE 2* : Countries are not in GRACE,25,CURE: Early and Long-Term Benefits of Clopidogrel1,2,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,3,6,9,12,Months of follow-up,Cumulative hazard rate,The CURE Trial Investig
14、ators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. Data on file, 2002, p73 internal CSR-EFC 3307.,Placebo* (n = 6,303),Clopidogrel* (n = 6,259),20% relative risk reduction p = 0.00009,Cumulative Events (Myocardial Infarction, Stroke, or Cardiovascular Death),*In addition to standard therapy (including ASA),26,C
15、URE Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494.,* P 0.001; Death or MI 10.5% vs. 8.6%; RR: 0.81; P 0.001,CURE,CURE,27,阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受 ,使用氯吡格雷 低分子肝素或普通肝素 与普通肝素比较,依诺肝素优先使用.除非准备在24小时内做CABG使用Eptifibatide 或 tirofiban 在以下病人:持续性缺血TnI 或 TnT 升高有其他高危表现,需早期保守治疗的病人 最初的抗栓治疗,I,IIa,IIb,III,Braunwald E, et al. 2002.
16、 http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,28,在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用Eptifibatide或 tirofiban 不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗(Abciximab) 氯吡格雷使用至少 1 个月 氯吡格雷使用 9 个月,需早期保守治疗的病人 最初的抗栓治疗(2),I,IIa,IIb,III,Braunwald E, et al. 2002. http:/www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.,29,案例-1 问题(4) 抗栓治疗-抗凝血酶药物,
