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1、结核病人发现和治管问题研讨,新密市结核病防治所靳 鸿 建二OO六年十一月三日,结核病防治工作中 病人发现的地位l 上世纪的七、八十年代，我国的结核病防治策略是防、查、治、管、网，进入九十年代后，把结核病防治提升到结核病控制的高度，我认为“五字”方针的顺序也有必要进行调整，应该以“治、管”在前，“防、查”居后，治疗和管理是控制传染源的首要措施，传染源得到了控制，就是对结核病最好的预防措施。,结核病防治工作中 病人发现的地位,l 病人发现是传染源控制中的重要部分，为化疗提供对象，“查”是为“治”服务的。l 正确处理发现和化疗的关系，在化疗效果较差情况下，进行大量的病例发现，有可能造成更多的耐药病例
2、，在化疗成功基础上必须加大发现力度。,影响病人发现的因素,1、防痨知识不够普及l接受防痨宣传的病人仅占40，l有症状的病人中曾就诊者占57，l不就诊的主要原因是病人对症状“不在乎”占55。2、经济困难，在有症状不就诊者中占32。,影响病人发现的因素,3、综合医院医生对结核病警惕不高，认识不足： l首次就诊病人仅60诊断肺结核；l延误诊断2周以上者占37；l诊断病人的漏报、漏登率高，登记者仅占24.6%，86.6%病人未能纳入DOTS之下。,影响病人发现的因素,4、痰结核菌检查存在问题l 综合医院诊断的肺结核病仅43.7查痰结核菌；l 多数综合医院痰检人员缺乏培训；l 痰检质控体系不够完善。5、
3、X线检查存在的问题l 胸透误诊率70左右，胸片误诊率30左右，CT误诊率5 左右。,加强发现工作的四个环节,提高可疑症状者的自我和相互发现能力（宣传提高全民结防知识知晓率和可疑症状者的就诊率） 各医疗单位医生对结核病的警惕性和诊断能力（培训增强医务人员防痨意识，提高可疑结核病人检查率，提高转诊率和转诊到位率，加强归口管理政策的落实） 提高结核病的登记、报告和掌握率（管理纳入DOTS，加强县、乡、村三级防痨网络的建设） 痰结核菌检查（加强痰检质量监控提高痰菌检出率）,菌阳病人就诊延迟,19892004年新登记菌阳病人2120例，超过15天就诊的382例，年均占18.0%，这一比率从1989年的4
4、8.2%（41/85）下降到2004年的21.3%（49/230），16年净下降了26.9个百分点，年均递降5.0%，这一比率的大幅度下降表示我市防痨宣传力度的加强和人民群众生活水平提高后自我防病意识的增强。从卫生部结核病控制中心印发的全国结核病监测县汇总的数据表明，1989 1998年10年间15天就诊的患者的比率年递降率0.3%。,菌阳病人治疗延迟,19892004年新登记菌阳病人2120例，超过15天就诊的255例，年均占12.0%，这一比率从1989年的37.6%（32/85）下降到2004年的1.7%（4/230），16年净下降了35.9个百分点，年均递降17.6%。这一比率的大幅度
5、下降表示我市实施两个项目后解决了大量贫困肺结核病人的治疗难问题。,病例发现的方法 就诊（病人主动，约占2030） 转诊（综合医院，约占5060） 集中推荐（行政干预） 日常推荐（乡村医生，约占1020 其它（健康检查 接触者检查 结核菌素试验强阳性等，约占15 ）,转诊（综合医院） 归口管理的意义： 1、有利于病人管理； 2、有利于控制传染； 3、有利于监督检查； 4、有利于疫情报告和监测； 5、有利于效果评价和政策修订。,结核病人的发病是一个动态过程，每时每刻都会有人发病，单靠一、两次线索调查和集中推荐是解决不了问题的。如何建立结核病人发现的长效机制，采取有效措施，把潜藏在人群中的结核病人发
6、现出来并彻底治愈，这是摆在结防机构面前的首要问题。为此，今年我市决定开展“五抓一落实”活动，“五抓”即：抓宣传培训、抓归口管理、抓病人追访、抓村医日常推荐、抓病人督导化疗，“一落实”即：落实各项优惠政策和激励机制。,建立结核病人发现的长效机制,关于转诊到位率,全球基金项目中对“网络直报应转诊病人总体到位率”在计算时将“住院病人”和“辖区外病人”从分母中减去本人认为： “住院病人”为当地人口者不能去掉，住院毕竟是临时行为，出院后必须到结防机构登记管理，所谓“总体到位率”必须包括在内。（卫生厅去年11月印发的全球基金项目资料汇编第82页）,关于转诊到位率,新密市2005年综合医疗机构发现的可疑结核
7、病人484人，剔除重报47人，综合医疗机构直报结核病疫情率为57.810万，稍低于6310万的全国平均水平；减去辖区外无法追踪的24人，应该到位413例，主动到位231人，主动到位率55.9，应追踪的182例，实际追踪182例，追踪率100，追踪到位138例，追踪到位率75.8 ，总体到位369例，总体到位率达到了89.3。,集 中 推 荐 中国结核病防治规划实施工作指南把“集中推荐”定义为：“主动的发现形式”，明确规定：“在结核病疫情较高或涂阳肺结核病人发现率低的地区或人群，可作为经常性或定期的肺结核病人发现方式”。,目 的,评价集中推荐发现方式的可行性，探索新的集中推荐发现方式。在评价和探
8、索的基础上制定出完善的、规范的可疑结核病例集中推荐发现方式工作流程，建立健全集中推荐发现方式的保障体系，使集中推荐发现方式更加科学化、制度化和规范化。,方 法,统一设计可疑肺结核病人线索对象标准，采取“村医生入户调查、乡卫生院胸透初筛、市结防所集中定诊”的集中推荐发现新涂阳肺结核病人的方法。,七种可疑线索,1、咳嗽、咯痰3周或咯血或痰中带血的病人；2、不明原因长期低热、乏力、盗汗、胸痛、消瘦的病人（上述5种症状同时有两种以上者）；3、以前曾患肺结核病（正在市结防所登记治疗者除外）而 现在又出现结核病症状者；4、有结核病接触史而又有结核病症状者；5、有糖尿病史、精神病史、粉尘接触史而又有可疑症状
9、者；6、长期应用肾上腺皮质激素（强的松、地塞米松）的病人；7、重病后和妇女产后久久不能复元的病人。,工 作 流 程,（一）行政干预1、制定方案建立结核病线索调查集中推荐工作领导小组以市政府文件下发工作计划以卫生局文件下发实施方案市政府和各乡镇签订目标管理责任书，下达具体工作指标市、乡财政经费支持制定线索对象标准,工 作 流 程,2、宣传发动市政府召开动员大会（村主任以上干部参加）各乡镇召开动员大会（村委会以上干部参加）各行政村召开群众大会 3、健康教育市电台、电视台播放结核病防治公益性广告张贴开展结核病线索调查集中推荐工作宣传材料书写结核病防治固定宣传标语,工 作 流 程,（二）技术保障1、业
10、务培训建立结核病防治技术小组举办乡村医生结核病线索调查集中推荐工作培训班举办放射人员培训班以行政村为单位建立结核病线索调查专业队,工 作 流 程,2、入户调查建立人口调查底册依据结核病线索对象标准入户调查登记将查出的线索对象登记造册（一式三份，市、乡、村各存一份） 3、胸透初筛将查出的线索对象集中推荐到乡镇卫生院进行免费胸透胸透异常者登记造册,工 作 流 程,4、集中定诊将胸透异常者集中推荐到市结防所检查定诊市结防所对集中推荐的病人进行免费摄胸片、痰涂片等检查检查确诊的肺结核病人进行登记、报告和免费抗结核管理治疗,工 作 流 程,（三）效果考核1、居民结核病防治知识知晓率2、人口结核病线索调查率3、查出的疑似肺结核病例占被调查人口比例4、疑似肺结核病例线索对象构成比5、疑似肺结核病例胸透率6、胸透异常率7、集中推荐到位率8、每种线索对象的结核病人检出率9、新涂阳肺结核病例发现率,结 果,一、人口调查率：新密市总人口755944人，接受调查的721853人，调查率95.5；二、疑似肺结核病例所占人口比例：调查出可疑肺结核病人线索对象13129人，占接受调查的1.8；三、7种疑似肺结核病例线索对象的构成比：以第1种即咳嗽、咯痰3周或咯血或痰中带血的病人为最多，占查出线索对象的 55.4 ,
