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1、强直性脊柱炎,概述,周淑娟中医学院第三附属医院,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。其病因不明，与感染、免疫和遗传有关。主要累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直。 AS的患病率在各国报道不一，我国患病率初步调查为0.26%。以往认为本病男性多见，男女之比为10.6：1；现报告男女之比为5：1，,脊柱关节炎的范畴,强直性脊柱炎 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 银屑病关节炎（PsA） 炎性肠病相关的关节炎（IBDA） 幼年发病的脊柱关节炎（JSpA） 分类未定的脊柱关节炎
2、（USpA）,概述,脊柱关节病之间的重叠,共同特征,有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 X线证实的骶髂关节炎 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位附着点炎 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤,HLA-B27在各种族均与AS相关 约90-95%的AS与HLA-B27阳性 AS特征性临床表现（如肌腱端炎、骶髂关节炎和眼炎）主要见于HLA-B27阳性患者,发病机制,脊柱关节炎的发病机制 (一)HLA-B27与AS发病相关,发病机制,脊柱关节炎的发病机制 (二)其他因素的介导和参与,HLA-B27阳性者仅1
3、6.7%发病 B27阴性者也可患病,脊柱关节炎的外源性诱发因素,肺炎克雷白菌、志贺菌、沙门菌和耶尔森菌等已被证实与B27相关的反应性关节炎有关患者的滑液细胞和滑膜中检测到来源于细菌的脂多糖,发病机制,发病机制,脊柱关节炎的表现,外周关节滑膜炎：与光镜下RA的滑膜炎完全相同，仅在滑膜浸润的细胞数量上有微小差别。大多数SpA的滑膜炎以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少或单关节炎,临床表现,临床表现,肌腱端病(enthesopathy)：常累及椎体的韧带附着部位、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉附着点,脊柱关节炎的表现,炎性下腰痛的特点,起病年龄II级， 单侧III级(3分) B27阳性
4、或家中有AS，RS，银屑病或虹膜炎(2分) 服非甾类药症状改善，停药后加重(2分) 积分满6分者可诊断为脊柱关节病,诊断标准,Rheum Dis Clin North Am 1995;21:117,SpA的ASAS分类标准,影像学骶髂关节炎加 HLA_B27 1个SpA临床特征 或 2个SpA临床特征 炎性腰背痛 关节炎 肌腱端炎 葡萄膜炎 指（趾）炎 银屑病 克罗恩病结肠炎 NSAIDS 家族史HLA_B27 CRP,仅有外周者症状患者,关节炎或肌腱端炎或指炎加1个SpA临床特征,葡萄膜炎 银屑病 克罗恩病结肠炎 既往感染史 HLA_B27 影像学骶髂关节炎 或 其他2个SpA临床特征 炎性
5、腰背痛 关节炎 肌腱端炎指（趾）炎 家族史,炎性腰背痛持续3个月年龄45岁,葡萄膜炎,葡萄膜炎,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订）,临床标准：1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不消失2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS：至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,诊断标准,Arthritis Rheum 1984;27:361-368,不典型强直性脊柱炎,幼年发病的AS（含跗骨肌腱端炎） 晚发病型AS 伴或不伴关节炎的急性前色素膜炎、单纯的主动脉瓣关闭不全或完全性房室传导阻滞,临床表现,诊断思
6、路,临床特征：下腰痛，下肢非对称关节炎， 虹膜炎等症状及体征 病程特点 骶髂关节影像学检查 不典型AS 鉴别诊断：PsA, RA(中枢型)及感染等,鉴别诊断（一） 银 屑 病 关 节 炎, 至少有一个关节炎并持续3个月以上 至少有银屑病皮损和（或）一个指/趾甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离 血清IgM型RF阴性(滴度1:80),PsA,Moll & Wright, Sem Arthritis Rheum 1973, 3: 55-78,银屑病关节炎的关节受累,PsA,银屑病关节炎,PsA,银屑病关节炎,非对称性下肢为主的关节炎 前驱感染的证据,反应性关节炎的分类标准 Sieper & B
7、raun, 1999,说明： 需除外其它风湿病 感染证据包括：发病前4周内有腹泻或尿道炎史、便培养阳性、晨尿和泌尿生殖道拭子沙眼衣原体阳性、抗耶尔森和抗志贺菌抗体阳性、抗沙眼衣原体阳性和PCR检查关节液衣原体DNA阳性,ReA,鉴别诊断（二）,反应性关节炎,ReA,鉴别诊断（三）,DISH RA 致密性骨炎,脊柱关节炎的治疗原则,患者教育：疾病教育有助于提高患者的依从性，不间断锻炼 NSAIDs: 非甾类抗炎药可用于腰背疼痛、关节炎和肌腱端炎 的止痛和控制炎症 DMARDs：柳氮磺吡啶2.0/日对各种SpA均有较好的病情控制作用；甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周关节炎、银
8、屑病皮损 局部用药：对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素，,治疗,治疗方案-药物治疗,NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。 不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 个体化 剂量 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。,治疗,常用于治疗脊柱关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,依托考昔（安康信） 20 120 60120 1 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼
9、美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2,治疗,柳氮磺吡啶治疗SpA,作用：双盲、安慰剂、对照研究证实柳氮磺吡啶（SSZ）在改善SpA患者的疼痛程度、晨僵程度与持续时间上优于安慰剂 特点：资料显示SSZ对SpA患者的外周关节炎有效,治疗,MTX治疗强直性脊柱炎,一项历时3年开放研究证实，17例AS患者的脊柱与骶髂关节病变未加重另一项历时1年的开放研究显示，34名AS患者中53%对MTX有反应，外周关节炎明显改善，ESR下降，NSAIDs用量减少Biasi D, et al. Clin R
10、heumatol,2000,19:114-7 Sampaio-Barros P, et al. Scand J Rheumatol, 2000,29:160-2,治疗,其它可用于治疗AS的药物,反应停（沙立度胺，Thalidomide）帕米膦酸盐（Pamidronate）生物制剂Infliximab可溶性TNF-受体融合蛋白（Enbrel） Adalimumab,治疗,其它用于治疗SpA的药物,抗疟药（氯喹，羟氯喹） MTX 环孢素A 抗生素,治疗,皮质激素治疗SpA,口服：不主张口服皮质激素控制SpA的临床症状局部：眼炎时可行皮质激素球结膜后注射肌腱附着点炎症性疼痛对局部注射皮质激素反应良好
11、外周关节注射长效激素疗效可靠,治疗,脊柱关节炎的预后,未经系统治疗的SpA患者预后不良 经正规治疗可完全缓解 教育程度和病人的依从性与预后有关,预后,未分化脊柱关节病（undifferentiated apondyloarthropathies,uSpA）是SpA中最常见的类型，尚无法归类,uSpA的临床特点,临床表现多样周围关节炎 腱端附着点炎 指趾炎胸痛 炎性脊柱痛 骶髂关节炎结膜炎 虹膜炎 主动脉瓣病变 HLA-B27（+）,未分化脊柱关节病不同症状发生频率,项目 患者 （%） 男性 59.8 62.023.0 起病平均年龄 28.9 16.023.0 腰痛 81.0 52.080.0 周围关节炎 69.9 60.0100.0 多关节炎 43.0 40.0 附着点炎（所有全部） 54.0 56.0 足跟痛 44.4 20.028.0 粘膜皮肤病 10.3 16.0 结膜炎/虹膜炎 7.2 33.0 类风湿因子（-） 97.6 100.0 HLA-B27(+) 62.4 80.084.0 普通X线片骶髂关节炎 34.3 16.030.0 肯定或可疑家族史 27.7 32.0,uSpA的转归,
