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1、2018/10/23,1,髋关节脱位dislocation of hip,髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。 原因及类型 后脱位最常见。 后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。 中心脱位，少见。 前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。,2018/10/23,2,临床表现及诊断,后脱位 髋关节在屈曲内收位受伤史。 髋关节疼痛，活动障碍等。 特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关
2、节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线(髂前上棘与坐骨结节之连线，即 Nelatons 线)。 并发坐骨神经损伤。X 线可确定脱位类型及骨折情况。,2018/10/23,3,前脱位、中心脱位,前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。 中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。需 X 线方能确诊。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。,2018/10/23,4,中心脱位,2018/10/23,5,2018/10/23,6,治疗,后脱位的复位 问号法(Bigelow法) 。 腰麻，仰卧，固定骨盆，髋
3、膝屈曲90，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋 ，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。 左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”。,2018/10/23,7,提拉法(Allis 法),仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至 90，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。 复位后固定:髋人字石膏固定45周，以后架拐早期活动，待 3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。 手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。,2
4、018/10/23,8,下肢骨折Fracture of Low Limb,下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若相差2厘米以上，就会影响走路。 下肢骨折特点： 对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。 固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。 因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引。,2018/10/23,9,股骨颈骨折 fracture of the femoral neck,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。 以老年女性较多。 老年人骨质疏松脆弱， 只需很小的旋转外力就能引起骨折。 治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。 髋关节
5、前方有髂股韧带及关节囊包绕， 后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕； 而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕,2018/10/23,10,解剖特点,股骨颈长约5厘米。 股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125130。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。 股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常为1215。,2018/10/23,11,股骨头血供,园韧带支:园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉。 骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。 关节囊支:来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素。,2018/10/23,12,股骨头血供,股A股深A,20
6、18/10/23,13,股骨头血供,2018/10/23,14,股骨头血供,2018/10/23,15,骨折类型及移位,按骨折部位分: 头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死； 基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。 远端骨折线与髂嵴连线成Pauwels角: 型Pauwels角30外展型，稳定； 型Pauwels角3050， 型Pauwels角50内收型，不稳定。 按骨折移位程度分:Garden 型，不完全骨折；Garden 型，完全骨折； Garden 型，部分移位的完全骨折；Garden 型，完全移位的完全骨折。,2018/10/23,16,头下型对股骨头血供影响最大,2018/10
7、/23,17,Pauwels角,Pauwels角30外展型，稳定； Pauwels角50内收型，不稳定。,2018/10/23,18,临床表现及诊断,老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。 局部压痛及轴向叩击痛。 畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形。 X线明确诊断。,2018/10/23,19,外旋畸形,2018/10/23,20,Bryant三角及Nelaton线异常,2018/10/23,21,X线确诊,股骨颈骨折(基底型),股骨颈骨折(头下型),2018/10/23,22,非手术治疗,股骨颈骨折复位 外固定: 持续皮牵引:适用无明显移位的外展嵌入型骨折。 抗外旋鞋卧床68
8、周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。 三不:不侧卧、不盘腿、不内收。 骨牵引。,1 屈髋膝90，沿股骨干纵向牵引； 2 内旋、外展患肢； 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,2018/10/23,23,手术治疗,适应症: 内收型骨折，有移位的骨折 65岁以下的股骨头头下型骨折 青少年的股骨颈骨折 陈旧性骨折不愈合或畸形愈合 股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎 手术方法: 闭合复位内固定 切开复位内固定 人工股骨头置换或全髋置换术 术后处理: 卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。,2018/10/23,24,内固定,X光配合，闭合复位内固定
9、。 内固定的形式类型: Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。 滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。 加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带弹簧的压缩螺丝钉和Siffert的螺丝栓(Corkscrew Bolt)等。 多针(或钉)内固定:插入24根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。,2018/10/23,25,内固定方式,三刃钉内固定 滑动式内固定 加压式内
10、固定 多针内固定,2018/10/23,26,人工关节置换术,适用于: 老年人头下型股骨颈骨折。 陈旧性股骨颈骨折 骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死 病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需全髋置换术。 人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙烯人工臼置换。,2018/10/23,27,预后,愈合问题: 愈合慢，平均56月，不愈合率15。 股骨头缺血性坏死的问题: 坏死率2030。 最早出现在伤后23个月，最迟5年 一般术后观察的时间不得少于两年。,2018/10/23,28,股骨转子间骨折,部位:大、小
11、转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。 股骨矩:决定了转子间骨折的稳定性 位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板 前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连 后缘与股骨上端外后侧相连 上极与股骨颈后侧骨皮质融合 下极与股骨干后内侧骨皮质融合,2018/10/23,29,病因与分类,病因: 间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地 直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击 病理性骨折:骨的囊性病变 分类:据股骨矩是否完整分为: 稳定性骨折:股骨矩完整 不稳定性骨折:股骨矩不完整,2018/10/23,30,Tromzo-Evans分类,型:单纯的，骨折线由外上向下，
12、无移位 型:型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整 型:型+小转子转折+移位，累及股骨矩， 常伴有转子间后部骨折 型:伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折 型:反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏,2018/10/23,31,临床表现和诊断,转子区肿痛瘀斑 下肢不能活动 转子间压痛 下肢外旋可达90 轴向叩击痛阳性 下肢短缩 X线片,2018/10/23,32,治疗,非手术治疗: 适应症:稳定性股骨转子间骨折 方法:骨牵引6-8W 并发症多，死亡率高 手术治疗: 适应症:不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败 方法:切开复位、内固定,2018/10/
13、23,33,股骨干骨折 fracture of the femoral shaft,股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨髁上25厘米的股骨骨折，多见于青壮年。 直接暴力:粉碎、横行。 间接暴力:斜形或螺旋形。 旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折。 骨折中下1/3交界处为最多 上1/3或下1/3次之。,2018/10/23,34,股骨干骨折移位情况,上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。 中1/3向外成角。 下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。,2018/10/23,35,临床表现与诊断,严重的外伤
14、史 骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑 局部成角短缩，旋转畸形 局部压痛、骨擦音(感) 注意合并伤和休克X线确诊,2018/10/23,36,治疗,非手术治疗:持续骨牵引、固定。 成人:骨牵引8-10周 小儿0.5cm的横形骨折 方 法: 克氏针与张力带内固定 上下极骨折块小切除 粉碎 ，软骨面不平手术复位 钢丝环扎 严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完 整性时，可摘除髌骨 手术后用石膏固定膝于伸直位34周。,2018/10/23,45,膝关节半月板损伤,半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。 内侧呈 “C” 形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。 外侧呈 “O” 形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。 伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。,
