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1、疟疾、阿米巴病、日本血吸虫病 临床表现,浙江大学医学院附属第一医院,一、疟疾,疟疾是一种传播快、易复发的传染病，全世界有102个国家或地区流行传播，全球约二分之一人口受威胁，估计全世界疟疾年发病数约1.2亿，带虫者约近3亿，非洲每年还有百万儿童死于疟疾。 间日疟在我国流行最广，其次是恶性疟，三日疟、卵形疟仅发现数例，近年我们较多见的是国外输入的病例。,临床表现,典型发作： 1.寒战期: 突起畏寒、寒战，嘴唇发绀，脉速有力。寒战持续10分钟以上。 2.高热期：寒战开始后，体温迅速上升，常达40，伴有口渴、烦躁，约持续26小时。 3.大汗期：高热后期全身大汗淋漓，体温降至正常。自觉症状明显缓解，约
2、为1 2小时。 4.间歇期: 在两次发作间有间歇期，症状缓解。,临床表现,间日疟和卵型疟呈间日发作，三日疟为三日发作一次。 恶性疟热型多不规则，可持续发热，也可每天或间日发作。 可表现为肝脾肿大，也有血清ALT增高。 常有贫血，尤其以恶性疟为明显。,脑型疟疾,最为严重，多发生在恶性疟疾。 尤其多见于缺乏免疫力的小孩与初进入疟区的外来人口。 急起高热、剧烈头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐。 脑脊液压力增高，白细胞大多正常，蛋白质轻度增高、糖与氯化物正常。,临床表现,复发 间日疟与卵型疟距初发病后半年以后，由肝细胞内的疟原虫再次侵入红细胞内引起的发作者称为复发。 再燃 是由血液中残存的疟原虫引起的，四
3、种疟疾都有发生的可能，多见于病后14周,可多次出现。,当地恶性疟疾以发热、畏寒寒战、出汗为主，与国内恶性疟疾类似。 中国人中高热、畏寒寒战较多，可能与外来人口进入疫区，症状较重有关。 非洲人中肝脾肿大、贫血较多，可能系多次发作、病程长有关。,并发症,黑尿热：疟疾病人的一种急性血管内溶血。临床表 现为急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋白尿），急性贫血及黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭。 原因： 抗疟药，尤其是伯氨喹啉 ， G-6-PD酶缺乏 ，疟原虫释放的毒素，人体的过敏。,并发症及预后： A组：并发症2例，肝损及心律失常各1例。 B组：并发症7例，大多为继发细菌感染。 死亡共3例，其中脑型
4、疟2例，继发败血症1例。,实验室检查,1.血象:白细胞总数正常或减少，大单核细胞增多。可有严重贫血。 2.血或骨髓查找疟原虫。(薄或厚血片) 3.血清学检查:免疫荧光、间接血凝与ELISA法，阳性率可达90%。,诊 断,流行病学资料 在疫区居住或旅游史， 近年有疟疾发作史或输血史。 临床表现 典型的间歇性定时寒战、高热发作，脾肿大与贫血。 实验室检查 血或骨髓找疟原虫。 诊断性治疗 疑诊病人可试验性应用氯喹或青蒿素类药物。,治疗1,对症治疗高热昏迷 脑型疟疾的治疗脱水剂肾上腺糖皮质激素,治疗2,病原治疗 1.控制发作（杀灭红细胞内裂殖体）氯喹奎宁青蒿素及衍生物青蒿琥酯蒿甲醚双青青蒿素,治疗3,
5、2.防止复发及传播 伯氨喹1.杀灭肝细胞内的疟原虫裂殖体和休眠子病因预防和防止复发2.杀灭红细胞内疟原虫配子体防止传播, 但不能控制发作副作用有头晕、恶心、腹痛及溶血等。,治疗4,治疗方案氯喹联合伯氨喹青蒿类药物联合伯氨喹,二、阿米巴病,溶组织阿米巴具有致病性，可引起阿米巴痢疾和阿米巴肝脓肿,阿米巴痢疾,是由溶组织内阿米巴寄生于结肠而引起的，因临床上常出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状，病变部位主要在盲肠、升结肠，其次为乙状结肠和直肠，严重病例整个结肠和小肠下段均可受累，病变为伴组织溶解液化的坏死性炎症，可分为急性期和慢性期。,急性阿米巴痢疾,主要为肠道症状，表现为腹痛、腹泻、大便量增多因含粘
6、液和大量血液及坏死溶解的肠壁组织而呈紫红或暗红色的糊状，伴腥臭。粪检时易找到阿米巴滋养体。 由于本病的直肠及肛门病变较轻，故里急后重症状不如细菌性痢疾明显，全身中毒表现也很轻微。 急性期多数可治愈。少数情况下，因溃疡过深，可引起肠穿孔。少数因治疗不够及时、彻底而转入慢性期。,慢性阿米巴痢疾,病变病变甚为复杂。一些溃疡已愈合，而另一些溃疡可继续存在并扩大，甚至已愈合的溃疡又再发生坏死。坏死、溃疡、肉芽组织增生和瘢痕形成同时并存，粘膜可增生形成息肉，最终可使肠粘膜完全失去正常形态。肠壁可因纤维组织增生而增厚变硬，甚至引起肠腔狭窄。有时可因肉芽组织增生过多，而形成局限性包块，称为阿米巴肿（amoeb
7、oma），多见于盲肠，临床上易误诊为结肠癌。,阿米巴痢疾,诊断： 肠道阿米巴病的诊断仍以粪便中发现阿米巴原虫为可靠依据。 血清中抗体的测定有一定的参考价值，但抗体测定难以区分急性感染和治疗后保留的抗体。 纯化抗体捕获夹心ELISA方法检测粪抗原，可望提高诊断率。,常见的临床治疗,(1)急性阿米巴痢疾：目前治疗的首选药物仍为甲硝唑(灭滴灵)。由于甲硝唑口服后在肠道内吸收甚好，吸收后药物可随血流到达肠壁而消灭进入肠壁的虫体，所以服药剂量应在18g天以上。但因药物在肠腔内的浓度甚低，不能消灭肠腔内的虫体，故需同时服用双碘喹啉类药物，以消灭肠腔内的虫体而防止复发。替代药物为巴龙霉索。 (2)慢性阿米巴
8、痢疾：在急性发作时可以服用甲硝唑或巴龙霉素或两者合用。六氯对二甲苯对慢性迁延性病例也有良好的疗效。,阿米巴性肝脓肿,阿米巴肝脓肿是（amebic liver abscess）阿米巴肠病最常见的并发症，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。 采用IFAT、ELISA法、对流免疫电泳等检测阿米巴肝脓肿患者的脓标本中的阿米巴滋养体，对于临床诊断、疗效考核、预后判断均具有重要意义。,病史,患者，男，64岁，因“反复中上腹痛半年，纳差半月。”入院。患者于半年前无明显诱因出现中上腹隐痛，无发热，无明显恶心、呕吐，无明显腹胀，无腹泻，无发热咳
9、嗽，未引起患者重视，半月前开始出现胃纳减少，伴乏力、腹胀，体重进行性下降，半年内体重下降约5公斤，2天前到当地医院就诊，具体诊疗不详。查CT示：右肝后段低密度影占位。AFP正常。患者为求进一步诊治，至我院门诊，拟“肝占位” 收住入院。,入院查体,体温 39 脉搏 104次/分 呼吸 18次/分 血压 105/73mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，无淤点淤斑，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，中上腹轻度压痛，无反跳痛，肝肋下未及，无肝区叩击痛，无肝区按压痛，脾肋下2厘米，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统检查
10、无殊。,入院辅检,上腹部MR示：右肝后段异常信号，原发性肝癌伴坏死考虑，请做进一步检查。 血常规：WBC 11.2*109/L，N 79.7，E 5.7%，HGB 125g/L，PLT 287*109/L，,肝功能：TP 81.6G/L,A 36.3G/L, B 45.3G/L 总胆红素达85umol/L ，ALT/AST 102/59U/L,GGT 156U/L。 凝血时间为25秒， 血清HBV-DNA2.91x10copies/ml， HBsAg阳性、HBeAg阳性、 HBcAb阳性,MRI,病例特点, 64岁男性， 反复中上腹痛半年，纳差、消化道症状为主要起病表现、有明显消瘦。 中毒症状
11、轻，入院测体温39摄氏度。 查体除有中上腹部轻度压痛外，脾肿大，无其它阳性体征。 B超检查提示有右肝占位，核磁共振报告示为原发性肝癌伴坏死。 实验室检查：血常规示血象高，肝功能有损害，乙肝病毒阳性。,肝占位常见病因,感染性病毒细菌（肝脓肿、肝结核）寄生虫（阿米巴肝脓肿、肝包虫病） 非感染性肝硬化肝肿瘤（肝癌、血管瘤、炎性假瘤）肝囊肿,鉴别诊断,本例根据病史特点需考虑以下可能1.肝占位原因待查肝脓肿？原发性肝癌？,肝癌与肝脓肿的鉴别诊断,肝脓肿,肝癌,肝脓肿,肝癌,本例入院后辅检,血常规：WBC 8.9*109/L，N 81.6。 肝功能：ALB 36.3G/L,TB 9UMOL/L,ALT/A
12、ST 57/47U/L,GGT 117U/L。 PT：14.7s ESR：123mm/h 肿标：AFP正常，铁蛋白自动法：1474.3ng/ml CRP：211mg/L,B超：右肝脓肿首先考虑。腹腔内未见明显积液。 B超引导下肝穿刺，穿刺液呈现脓性，呈棕褐色。找到阿米巴滋养体。 入院后予甲硝唑，拜复乐抗炎，苦黄退黄，甘利欣护肝，3天后体温降至正常，自觉症状改善。 肝穿刺抽脓并予留置引流管。 复查B超脓肿较前明显缩小。,最终诊断,阿米巴肝脓肿,肝脓肿的临床表现,寒战 高热（39-40度，驰张热） 肝区疼痛（肝区压痛，叩击痛） 肝肿大（右季肋部饱满，局限性隆起） 实验室检查（白细胞计数增高，明显左
13、移） 反应性胸腔积液 B超,肝脓肿的并发症,膈下脓肿 肝右叶脓肿穿破而形成，也可向右胸穿破，左肝脓肿偶可穿入心包 急性腹膜炎 脓肿破入腹腔 上消化道出血 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床表现为上消化道出血,肝脓肿的治疗,全身支持疗法 病原治疗 应使用大剂量抗菌素。可根据患者病因、临床经验及药敏选择抗生素，一般选用胆道浓度高者，需兼顾厌氧菌。 治疗肝阿米巴病的首选药物是甲硝唑，剂量为182. 4克天。10天为一疗程。替硝唑 (tinidazole)、赛克硝唑(secnidazole)、奥硝唑(ornidazole)等可用于临床，疗效良好。 经皮肝穿刺脓肿置管引流术 适用于单
14、个较大的脓肿，有助脓肿吸收 手术治疗 经腹腔切开引流、经腹腔外切开引流（主要适用于肝右叶后侧脓肿）、肝叶切除 中医中药治疗,三、血吸虫病,世界血吸虫病流行态势 曼氏血吸虫病：非洲、地中海、加勒比海、南非，共53个国家。 间插血吸虫病：中部非洲，10个国家 埃及血吸虫病：非洲与东地中海，共54个国家。 日本血吸虫病：中国、菲律宾与印尼 湄公血吸虫病：老挝、柬埔寨,我国防治血吸虫病的策略,过去目标：基本消灭和消灭现在目标：疾病控制、传播控制、传播阻断,我省防治目标,不发生本地血吸虫病急性感染和新感染病人（畜） 遏制钉螺面积连年上升的势头，逐年缩小钉螺分布范围 查不到感染性钉螺,压缩重疫区 突破轻疫
15、区巩固监测地区,血吸虫病的临床表现及诊断,1、急性血吸虫病,（1）发病前2周至3个月有疫水接触史； （2）发热、肝肿大与周围血液嗜酸性粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等； （3）间接血凝试验（IHA，滴度1：10）、斑点金免疫渗-滤法（DIGFA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）及环卵沉淀试验（COPT，环沉率3%）阳性； （4）吡喹酮试验性治疗有效； （5）粪检查获血吸虫卵或毛蚴。疑似病例： （1）+（2） 临床诊断病例：疑似病例+（3）+（4） 确诊病例： 疑似病例+（5）,浙江省183例输入性血吸虫病人特征,对象19962010年183例输入性血吸虫病人 监测
16、方法 主动监测和被动监测 诊断方法 IHA、DIGFA、ELISA、COPT 尼龙绢袋集卵孵化法结合沉渣镜检管理措施 建立34个“省级血吸虫病粪检实验室” 建立输入性血吸虫病人档案,年份分布,发现地分布,与当年全国病人数比较,感染地分布,年龄分布 平均年龄28.6岁；男性占73.77%；女性占26.23%,职业分布,感染方式,结果与分析,潜在病人威胁 有螺地区病人威胁 全国疫情威胁 易感人群防病意识不足,2、慢性血吸虫病,（1） 居住在流行区或曾到过流行区有疫水接触史； （2）无症状、或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左肝叶为主的肝脏肿大，少数伴脾脏肿大； （3）无血吸虫病治疗史或治疗3年以上的病人，血清学检查阳性 （4）粪检查获血吸虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵。疑似病例： （1）+（2） 临床诊断病例：疑似病例+（3） 确诊病例： 疑似病例+（4）,3、晚期血吸虫病,（1）长期或反复的疫水接触史，或有明确的血吸虫病治疗史； （2）临床有门脉高压症状、体征，或有侏儒或结肠肉芽肿表现； （3）血清学检查阳性（项目见前）； （4）粪检查获血吸虫卵或毛蚴，或直肠活检无治疗史者发现血吸虫卵，有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵疑似病例： （1）+（2） 临床诊断病例：疑似病例+（3） 确诊病例： 疑似病例+（4）,
