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1、肾上腺肿瘤影像学诊断策略,重庆医科大学附属第一医院 吕发金,内容提要,一、概述 二、影像检查技术 三、肾上腺CT、MRI正常表现 四、肾上腺基本影像学概念 五、肾上腺肿瘤诊断原则 六、肾上腺肿块推荐诊断流程,一、概述,肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1% 肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤 肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要,二、影像检查技术,肾上腺疾病的影像检查： 1）超声检查是基础 2）CT检查是最佳 3）MRI检查是重要补充,CT检查方法： 1）平扫： 层厚：3-5mm 扫描前口服清水500-80
2、0m1 价值：钙化、肿瘤 2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性,三、肾上腺正常CT、MRI表现,1）形态：形态各异：线状、“V”、 “Y”形，三维重建呈叶状 2）大小：侧支厚度10mm； 侧支厚度小于同侧膈肌脚。 3）密度：均匀，边缘光滑 4）强化：均匀，边缘光滑,（一）正常CT表现,正常肾上腺三维形态呈三叶草形，边缘光滑，密度均匀，强化一致,7,平扫 正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号,（二）正常MRI表现,8,增强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm,（三）肾上腺区假病变,副
3、脾 胃底憩室 静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿 胰腺假囊肿 部分容积效应,左膈下曲张静脉,误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿,多平面重组,MPR 对于显示肾上腺和肿物关系非常重要,萎缩正常增生,四、肾上腺基本影像学概念,1、肾上腺增大 1）弥漫性增大：大于10mm肾上腺增生：肾上腺结构正常肾上腺炎症或肿瘤：TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。肾上腺增大，结构破坏,2）局部增大肾上腺增生结节：局部增大，结构正常肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏,2、肾上腺肿块 1）原发性和转移性肿瘤：原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏,3、肾上腺钙化：多
4、见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。,四、肾上腺肿瘤诊断原则,良性 皮质腺瘤 50% 髓脂瘤 7% 囊肿 2% 出血 2% 节细胞瘤 2% 肉芽肿性病变 1% 海绵状血管瘤 罕见,恶性 转移 30% 嗜铬细胞瘤 4% 皮质癌 1% 原发性淋巴瘤 罕见 肉瘤 罕见 成神经细胞瘤 罕见,首先应区分腺瘤与非腺瘤 诊断腺瘤的特异性应尽量接近100% 其次鉴别肿瘤的良恶性,第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查,原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾 血钾 ALD 和 PRA，或ALD/PRA比值嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：阵发性高血压 儿茶酚胺，多巴胺，肾上腺素水平 肾上腺性征异常 性
5、激素水平，染色体检查 Cushing 综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛背 血尿皮质醇水平 ACTH 水平 功能性腺瘤需要影像来定位,第二步: 分析形态学特征,CT, MRI, US 主要根据肿块大小 大于4 cm 时，70% 恶性 大于6 cm 时，85% 恶性 轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良恶性 与以往比较 6个月内体积增大提示恶性肿瘤 随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性 正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系,肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断,Six months later,Six months later,双侧肾上腺转移瘤增大,左侧非功能性肾上腺腺瘤,
6、左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤,良恶性鉴别：肾上腺表现良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清 良恶性鉴别：肾上腺形态密度积分：10%的平扫CT值+大小（cm）+分叶（2分）+不均匀（1分）。7分为恶性，敏感性和特异性高（98%）,第三步：区分腺瘤与非腺瘤,探测肿块内脂质成分：腺瘤70%细胞内富含脂质 CT密度测量 T2 WI信号强度 化学位移同反相位成像,对比剂清除率：腺瘤对比剂快速廓清,CT 平扫密度测量法,鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU 敏感性 71% 特异性 98% 30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确,0HU以下
7、像素比例 27.0%,CT平均值 29.38 HU,例1 左侧乏脂性腺瘤,0HU以下像素比例 1.7%,CT平均值 29.28 HU,例2 右侧肾上腺转移,T2 WI 信号强度,恶性肿瘤 T2WI 信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似 腺瘤与非腺瘤之间有10%30% 重叠,右肾上腺转移,右肾上腺腺瘤,粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤,化学位移同反相位成像,SI 指数 = (SIIP SIOP)/SIIP 100% 腺瘤信号强度下降诊断阈值10-15% 敏感性 91-94% , 特异性 94-97% 目测观察与信号测量的诊断效能相当,同相位,反相位,肾上腺腺瘤,肾上腺转移,同相位,反相位,乏脂性腺
8、瘤,同相位,反相位,第四步: 功能成像,测量动态强化 CT/MRI廓清率 CT灌注成像 PET-CT DW-MRI*注: * 诊断价值存在争议,动态增强CT/MR时间强度曲线,增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清楚）速度快 清除率计算公式 APW (绝对清除率 ) APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)100% RPW (相对清除率)RPW =(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值100% 最常用扫描方案/诊断标准 增强峰值时间在1分，延迟15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60% 其他扫描方案 延迟10分，RPW 50% 延迟5分， RPW 50%
9、 接近100%敏感性与特异性 !,肾上腺肿物TDC,Type I 延迟强化型 神经源性肿瘤 Type II 快速廓清 腺瘤 Type III 中等廓清 可疑 Type IV 缓慢廓清 恶性肿瘤,CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断,肾上腺CT灌注成像：良恶性肾上腺肿物间 BV 存在差异 敏感性70%,PET-CT,恶性肿瘤摄取 18F-FDG, 大多数良性肿块无摄取 可发现早期转移 敏感性 93%-100% ，特异性 95% 少数腺瘤, 炎性病变可有对比剂轻中程度浓集 恶性肿瘤瘤体坏死和出血会导致假阴性结果,左肾上腺外形正常，PET-CT 18F-FDG 显像可见示踪剂浓集，后证实为肾上腺转移
10、,DW-MRI,DWI 不能可靠区分良恶性肿块、 不能可靠区分富脂性腺瘤和乏脂性腺瘤；良恶性肿块ADC 值无显著差异,肾上腺肿块,六、肾上腺肿块推荐诊断流程,US的价值在于肾上腺病变的筛查,七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点,（一）肾上腺腺瘤 （二）髓样脂肪瘤 （三）嗜铬细胞瘤 （四）肾上腺皮质癌 （五）肾上腺转移性肿瘤 （六）其它肿瘤样病变,富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU 乏脂腺瘤,（一）肾上腺腺瘤,髓样脂肪瘤是良性肿瘤，含骨髓成分，CT及MRI可检出含脂肪的区域，20%可见钙化,髓样脂肪瘤,（二）髓样脂肪瘤,髓样脂肪瘤,来源于肾上腺髓质的节旁细胞瘤，90%为功能性的 CT及MRI：肿块较
11、大，不均匀，明显强化，MRI呈长T1长T2信号,嗜铬细胞瘤,（三）嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤称为10%肿瘤：10%为恶性，10%肿瘤为双侧，10%为激素分泌不活跃，10%为肾上腺外；肿瘤常大于3cm，富血供，较大肿瘤易出血坏死,肾上腺外的副节瘤,肾上腺嗜铬细胞瘤(adrenalpheochromocytoma)是发生于肾上腺髓质的肿瘤，多为良性，但也可为恶性。肾上腺是嗜铬细胞瘤的主要发生部位，约占90。 肿瘤产生和分泌儿茶酚胺。,临床表现：以2040岁多见，典型表现为阵发性高血压、头痛、心悸、多汗，发作数分钟后症状缓解。 实验室检查：24小时尿香草基扁桃酸(VMA)即儿茶酚胺代谢物显著高于正常值。
12、 病理：肿瘤一般较大，易发生出血、坏死和囊变。,影像学表现超声、CT和MRI检查： 1）肾上腺肿块：单侧、偶为双侧性，呈圆形或椭圆形，常较大，直径多在3cm以上。 2）密度或信号：肿块密度类似肾脏、T1WI上为低信号而T2WI上呈非常高的信号；较大肿瘤易发生出血、坏死和囊变。,3）强化：强化明显，较大肿瘤多不均匀。,诊断与鉴别诊断临床考虑为嗜铬细胞瘤时，若超声、CT或MRI检查发现肾上腺较大肿块并具有上述表现，可诊断为肾上腺嗜铬细胞瘤。,若肾上腺区未发现异常，则应检查其它部位，有可能查出异位嗜铬细胞瘤，后者常位于腹主动脉旁，表现类似肾上腺嗜铬细胞瘤。,肾上腺皮质癌罕见 临床表现：腹痛、腹部肿块
13、、cushing综合征（50%） CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化,典型肾上腺皮质癌呈巨大不均匀肿块，中心钙化,（四）原发性肾上腺皮质癌,恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见 癌症病人检出肾上腺转移很重要,转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，累及周围脂肪间隙,（五）肾上腺转移性肿瘤,大多数肿瘤经血行（肺、肝和骨）及淋巴途径转移 转移至同侧肾上腺，双侧肾上腺同时转移亦可见,右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓,结肠癌肝转移部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移,弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感
14、染、烧伤、高血压等,慢性肾上腺出血,出血,（六）其它肿瘤样病变,大多为单侧，可以任意大小 病理上包括上皮的、内皮的、寄生虫性、假性囊肿 大多数病灶薄壁，无强化,肾上腺囊肿,囊肿,小结,1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI 2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强 化均匀，径线小于10mm 3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键 4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。,Chest x-ray: wash out measurement This site provides a calculator to me
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