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1、突发灾难事件医学救援 的组织与管理,广西壮族自治区人民医院急诊科 卢一郡,我国的救援体系建设,SARS之后，我国从零开始建立立体的救援体系、规范的运作流程、高效的组织体系 这个体系的建设过程中，政府起了主导的促进作用 但全国的发展也很不平衡：东西部的差别城乡差别大小医院的差别,灾难救援是一项系统工程,也看到，发生在我们身边的突发事件的救援工作更多的是通过本能的反应来处理事件，无论是管理理念，还是指挥能力、反应能力、组织能力、个人能力都有待进一步提高,国家应急反应组织体系,指挥体系 领导指挥机构（国务院-总理） 办事机构（国务院应急办） 工作机构（国务院有关部门及地方各级政府） 技术支撑体系 专
2、业机构（监测报告、现场处置） 专家组（提供决策建议、参与处置）,应急救援体系建设,应急救援体系包括：预警应急系统、医疗救援系统、疾病控制系统、后勤支持系统，等等。其中： 预警应急系统：呼救、通讯、指挥、信息 医疗救援系统：院前急救、院内救治 疾病控制系统：传染病的预防、控制，等,总体预案,专项预案 (25件),国务院办公厅组织实施（体系总纲、规范指导）,业务主管部门牵头会同相关部门组织实施,部门预案 (80件),自然灾害类 （5件） 事故灾难类 （9件） 公共卫生事件类 （4件） 社会安全事件类 （7件）,制定部门负责实施,自然灾害类 （15件） 事故灾难类 （22件） 公共卫生事件类 （ 7
3、件） 社会安全事件类 （36件）,地方预案,地方政府,省级人民政府总体预案、专项预案、部门预案 地市级、县级人民政府预案,企事业 单位预案,各企事业单位,国家突发公共事件应急预案体系 四类、五层次、四级,汶川地震的救援工作,国际、国内高度评价： 信息、消息的公开化 优点：信息的客观、及时、可视、量大，让各位专家及时调控、指导、建议 缺点：信息的片面性和报道的诱导性,汶川地震的救援工作,多元化救援手段的应用 陆路、空运 专业人员、志愿者 自救的、互救的 有按规划流程（预案）工作的（专业救援队）、有自发本能工作的,汶川地震的救援工作,国际、国内高度评价： 医学救援的连续性、完整性大幅提高,本能自救
4、,军队救援、 专业指导,各国专业救援队的参与,突发公共卫生事件的预防,心理干预,逐渐恢复常态工作、学习生活,汶川地震的救援工作,医学救援的专业性 总体看来，救援人员专业能力比较差 ，可能的原因： 当地医疗条件：自身能力：既往自身能力的培训不足、惊吓后的心理崩溃受灾减员，医疗用房、设备的损失巧妇难为无米之炊,汶川地震的救援工作,医学救援的专业性 总体看来，救援人员专业能力比较差 ，可能的原因： 救援能力： 陆路交通严重阻塞；空运能力明显不足 救援人员的能力：军队、志愿者、医护人员 专业救援人员何时能够到达需要他们的地方？,汶川地震的救援工作,大家从这两张照片看出什么了？,汶川地震的救援工作,搬运
5、外伤伤员的要求,中央电视台新闻频道播出 （2008-5-15）,抗震救灾现场急救常识口诀发现生命先送水，未能饮水快补液；清理口鼻头偏侧，呼吸通畅是原则；臀部肩膀往外拖，不可应拽伤关节；伤口出血靠压迫，夹板木棍定骨折；颈腰损伤勿扭曲，硬板移送多人托。,玉树地震医疗救援反思（公保才旦）,玉树地理位置偏僻，地广人稀，当地物资匮乏，语言不通救援难度大 地震对城镇基础设施破坏较大，供电、通讯一度中断，伤亡严重 参与救援人员出现不同程度的高原反应，昼夜温差大，即增加了救援难度，更严重的是影响了被埋民众的生存状态 地理位置复杂，灾后陆、空运输压力大 灾区基本全民信教，灾后心理干预有一定困难,玉树地震医疗救援
6、反思（公保才旦）,青海省医疗急救事业发展不平衡，灾区医疗急救体系基础薄弱 灾后缺乏一个高度统一、执行有力的医疗救援指挥系统 青海省目前还缺乏能够承担大批重症患者医疗救治的区域性医疗应急救援中心 缺乏应对灾难及突发事件时卫生应急救援物资储备机制 外地各种救援队和志愿者对灾区情况考虑不足，高原反应严重,玉树地震医疗救援反思（公保才旦）,应急预案实用性差，很难在实战时发挥作用 缺乏针对大批量伤员的检伤分类标准及统计的培训和演练 参与救援的卫生应急队伍缺乏专业的系统培训，在应对特大灾害时的快速反应能力低下 参与医疗救援的专科医生缺乏急救培训，面对大批伤员时缺乏处理经验 救护车性能、装备需要改善和提高，
7、目前还只能作为运输工具 民众的急救知识好技能普及基础差，缺乏自救、互救能力,概 述,广西的救援体系框架已经搭建，亟待提高的是医疗队伍的素质和能力、队伍的装备、医务人员的个人能力,广西化学中毒 救治中心,广西矿难 救治基地,广西急救体系建设,广西应急救援 指挥中心,广西应急救援 临床医疗中心,广西传染病 救治基地,广西核辐射 救治基地,地市应急 指挥中心,灾难医学救援的基本特点,事件的突发性和紧迫性 现场情况的复杂性和不测性 现场的医疗资源不能满足需要 混乱的场面降低了急救的效率 缺乏统一的指挥、协调 处理伤病员的流程不统一 缺乏必要的演练 惨烈的场面对营救者情绪的影响,灾难医学管理,制定应急运
8、作计划（预案）至关重要制定科学的应急预案，是医疗机构乃至急诊科在灾难救援中高效运作的前提,编制预案的目的,规范某些特殊情况的工作流程 这些特殊情况往往有复杂的工作程序和内容，涉及的部门较多，制定这样的工作流程就是为了协调各部门的工作，分清责任，高效、合理地处置事件,编制预案的目的,预案的精髓：你不是一个人在战斗！,“协调”出“高效”,预案的局限性,不可能包罗万象、面面俱到 突发事件的实际情况往往与预案设想有很大的差距 不是每一个参与处置事件的部门或个人都熟悉预案的流程 涉及部门越多，协调的难度越大，按预案执行的可能性越低,如何制订应急预案,明确相关政策、法规（预案的依据）脆弱性评估（风险分析）
9、制订运作方案（必须是可操作的）培训和演练（让每个人都了解）监督和评估（完善和改进工作）,如何制订应急预案,避免与相关的法律法规和行业规范相矛盾规定要熟悉已有的各种法律法规及其所规定的机构的职责，并根据自身的实际情况制订相应的规定，以明确各部门的工作和职责。,如何制订应急预案,进行脆弱性分析（风险分析） 应该对属地和职责范围内的可能发生的灾难事件有所预计，对发生可能性小的事件也应考虑在内。既要分析灾难发生的类型、强度、频率、可能造成的损失，也要分析所在医疗机构的现有医疗资源、预期能承担的压力。,如何制订应急预案,进行脆弱性分析（风险分析）急诊科资源信息包括：（I）人力资源：医护人员、救护车司机、
10、辅助人员的数量。（II）技术资源：开展的医疗项目，所能到达的技术水平。（III）医疗用房：急诊手术室、留观病床数、隔离病房、EICU等。（IV）设备资源：监护设备、手术设备、呼吸机、输液泵、除颤仪、洗胃机、心电图机，以及推床、轮椅等。（V）药品、物品储备：特效解毒药、TAT、血浆代制品、纱布、绷带、夹板等。,如何制订应急预案,进行脆弱性分析（风险分析）医院的资源包括（I）人力资源：医护人员的数量，尤其是与突发事件相关的专业人员、辅助人员（如：保安人员）。（II）技术资源：所设的专科，开展的医疗项目，所能到达的技术水平。（III）医疗用房：手术间、病床数、传染病房（隔离病房）、ICU等。（IV）
11、设备资源：检验设备和项目，CT、MRI、监护设备、手术设备、呼吸机、输液泵、除颤仪、洗胃机、血液透析机等。（V）药品储备：特殊药品的准备，血库的存血量等。,如何制订应急预案,制订运作方案（强调-可操作性）包括明确指挥者、参与的机构或部门及其职责、参与的人员及其职责、预备支援的部门和人员、通讯联络的方式；制订检伤分类的标准和伤病员的识别标识牌；规定由有经验的人员进行检伤分类；作好伤病员的登记，登记内容包括：伤病员的标识牌号、性别、检伤分类的类别（红、黄、蓝、黑）、分流的去向。在检伤分类后，登记员应进一步确认伤病员的姓名和年龄。,正方：没有预案就没有行动的规范，就不知道“做什么？怎么做？何时做？”
12、预案可以协调各部门的工作，提高我们的工作效率,我们还需要“预案”吗？,反方： 参与救援的人员大多数不了解预案的内容，无所谓按不按“预案”行动 甚至各部门、各单位的“预案”内容都不一样，按谁的方案做？ 当“预案”中的某个环节已经被破坏（如：指挥系统或交通或运输工具），预案就无法落实形同虚设 “从来没有一次救援行动是按预案执行的”,我们还需要“预案”吗？,一个案例：,广西山区的一个县城,在距县城1.5小时车程的公路上 发生车祸，伤60人，其中重伤5人,县医院（120医院）有救护车5辆 县中医院救护车1辆， 县妇幼保健院救护车2辆,全部投入救灾工作,县医院每月出诊二百多 例次平均每日近810例次,事
13、实上， 日常的急救病人的病情 比车祸的伤员伤情重得多,问题： 1.是决策错误还是政治压力？ 2.如何解决这个矛盾？,需要一个预案,客观地说： 预案对组织救援工作是有积极地指导作用的，但必须统一流程 预案更容易在影响范围较小的灾害事件中实施 但参与救援的各部门人员均需熟悉预案的内容 按需要培训各类人员，如：指挥员、联络员、操作实施员，等,我们还需要“预案”吗？,灾难医学管理,灾难现场急救应按国际惯例进行培训演练实战现场布局检伤分类标示与登记转运与登记,灾难现场救援应遵循的原则,首先要观察环境是否安全 配备适当的防护装备和安全设备 快速、合理地分诊分流病人 先救命后救伤，先重伤（病）后轻伤（病）
14、预先组织、调配和合理使用医疗资 源（包括人力、物力）至关重要,灾难现场救援,首先，在接到报警时，应了解到事件的原因、地点、强度和伤病员的人数、危重程度，以便决定派出多少救护车和救护人员，携带何种、多少救治物品，是否需要隔离装备，等 到达现场后，立即向现场指挥部报到，按照事件现场救援的统一工作布局进入工作区开展工作，避免救援现场的混乱,灾难现场救援,工作区布局由现场救援指挥部部署 现场有大批伤病员时，最简单、最有效的急救应有以下四个区，以便有条不紊地进行急救：收容区：伤病员集中区，在此挂上分类标签，并提供必要紧急复苏等抢救工作急救区：用以接受第一优先和第二优先者，在此做进一步抢救工作后送区：这个
15、区内接受能自已行走或较轻的伤病员太平区：停放已死亡者,事故现场,生还者接待中心,伤者处理医疗队,救护车登车处,现场指挥部,消防处指挥部,救护车调控站,临时停尸处,外封锁线,内封锁线,封锁管制区,内围封锁区,封锁区接待处,新闻界接待处,出,入,其他车辆,遇事者亲友接待处,入,出,救护车辆,灾难现场检伤分类,灾害现场伤员多，伤情复杂，重危伤员多 急救技术力量不足，但伤员需要抢救 急救物资短缺，但需求量大 重伤员与轻伤员都需要急救 轻重伤员都需要后运,灾难现场检伤分类,目的： 尽快选出重伤员，争取抢救生命的时机 根据分类结果决定是否优先转运后送 可以合理使用有限的急救资源 可以宏观地评估灾难造成的伤
16、害程度，预测形势发展的趋势,灾难现场检伤分类,评价评分法优劣的指标： 灵敏度：反映判定重伤的敏感程度，越高越敏感，但可能会出现假阳性（轻伤重判） 特异度：反映判定重伤的准确程度，越高越准确，但可能会出现假阴性（重伤轻判） 鉴于院前急救的特殊性，现场急救允许轻伤重判，但应避免重伤轻判，以致延误救治而造成严重后果,灾难现场检伤分类,模糊定性法： 呼吸是否停止用看、听、感来判定看：胸廓的起伏，或探测伤病员的呼吸听：侧头用耳尽量接近伤病者的鼻部,去听有否气体交换感：是在听的同时，用脸感觉有无气流呼出 脉搏是否停止用触、看、摸、量来检查触：成人触桡动脉有无脉搏跳动及强弱看：头部、胸腹、脊柱、四肢，有否损伤、出血、骨折摸：摸颈动脉有无搏动及强弱量：测量血压,灾难现场检伤分类,判定一个伤员只能在12分钟完成 通过以上对伤员简单分类，便于辩认和采取针对性急救方法 如果单纯以生命体征（T或神志、P或HR、R、BP或MAP）作为分类依据，其缺点是容易将重伤员误判为轻伤员,
