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1、动静脉内瘘与护理,广州中医药大学 张少媚,动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula,AVF）,学习目标,1、动静脉内瘘概述（定义、禁忌症、吻合方式、手术部位等等） 2、内瘘的术前护理、术后护理及患者的自我护理 3、内瘘的并发症及防治措施,概述,动静脉内瘘是一种血管吻合的小手术，将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血，形成一个动静脉内瘘。 动静脉内瘘的血管为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。,定义,血液透析为什么要做动静脉瘘？,（1）透析时血液在体外循环中的流量达到每分钟250毫升，而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升，远远无法
2、满足透析的需要； （2）静脉管壁较纤薄，不能耐受透析针头的反复穿刺。动静脉内瘘将患者一侧腕部的桡动脉和头静脉相连接，使动脉血长期直接冲击进入静脉管壁，导致局部静脉血压升高、静脉管壁增厚扩张，数月后既可使头静脉获得充足的血流量，又可在静脉血管壁上反复穿刺，满足长期血液透析的需要。,绝对禁忌症,四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合,绝对禁忌症,预期患者存活时间短于3 个月心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者手术部位存在感染同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管,禁忌症,预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢
3、体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。预期选择的动脉直径2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。,血管条件,先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端，后近心端。,原则,手术部位,内瘘的术前护理 术后护理 患者的自我护理,术前告知 （1）向病人介绍手术的目的、必要性、原理、过程、术中可能出现的意外和并发症以及各种预防措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配合的态度。 （2）介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等并发症，使用寿命长，病人可以自由活动等。 （3）术前要告知患者术前要保护好造瘘侧肢
4、体的血管，避免在该侧肢体进行抽血、输液，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，防止术后出现感染；切勿用造瘘侧的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧的饰物等。,内瘘术前护理,病情观察术后24小时内密切观察伤口有无渗血、红肿及血管搏动、肢体远端血液循环情况，观察有无血管震颤、杂音。如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃血综合征的发生，出现以上情况要及时报告医生。,内瘘术后护理,术后一般护理 （1）术后让病人避免患肢受压，可抬高造瘘的肢体。初期可抬高造瘘肢前臂2472h，使其超过心脏的位置，
5、以促进静脉回流防止末梢水肿，保证血流通畅。（2）保持术侧肢体的卫生、干燥、术后23天换药一次，14天拆线，包扎敷料不宜过紧，松紧度以能扪及震颤为宜，操作中严格执行无菌操作。,内瘘术后护理,术后注意事项 （1）保持局部无菌。病人应保持术侧肢体干净，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及时更换，防止感染。（2）术后早期应尽量穿袖口宽松的衣服，抬高术肢，减轻肿胀，注意保护动静脉内瘘，避免其他外来压力，以免造成内瘘闭塞。,促进内瘘成熟的护理为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后12周，伤口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，做一些健瘘操。如用术侧手捏橡皮球或橡皮圈数次，每次35min，每天23次。但如果超过3个月
6、，静脉无明显扩张，血流量仍不充分，则表明内瘘失败，需重新造瘘。,血液透析期间病人的自我护理,指导患者如何正确的进行内瘘的护理，可以使内瘘得以有效、长期的使用。,（1）必须让患者了解内瘘对生命的重要性，使患者主观上重 视，积极配合。,（2）保持内瘘侧手臂的皮肤清洁，每次透析前用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清干净。,3）透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4小时以上，以防止感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24小时后可热敷，并涂擦喜 疗 妥消肿。如果内瘘处有硬结，可每日用喜疗妥 涂擦按摩， 每日两次，每次15分钟。,（4）造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物、
7、手表等；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫 于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。,（5）避免侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等。,（6）教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法，每日听一 次，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震 颤、杂音消失，楼管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘的检查必须每日进行34次，这 样才能早期发现问题。,（7）适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮球进行手部锻炼。,（8）避免造瘘侧手臂受伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧度要适宜，不能过紧压迫动静脉瘘，以
8、防止导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹力绷带加 以保护，避免继续扩张及意外破裂。,1血管狭窄 2血栓形成 3静脉窃血综合征 4肿胀手综合征 5假性动脉瘤 6充血性心衰 7感染,内瘘的常见并发症,1血管狭窄,症状：低血流量（血流量180ml/min,静脉压150mmHg，或增高50mmHg）。 部位：易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位。 原因：手术操作不当或局部纤维增生有关。 处理：早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。,2血栓形成,原因：手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度
9、脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。 检查：用多普勒超声可准确测定血栓的部位。 处理：可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。,3静脉窃血综合征,常见：本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静脉。 症状：指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。 预防及处理：端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡静脉结扎，缓解因静脉高压造成的静脉回流障碍。若上述方式难于凑效，应直接结扎吻合口近
10、心端头静脉，关闭内瘘。,4肿胀手综合征,原因：由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。 处理：早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。,5假性动脉瘤,原因：内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。 预防：严格控制患者血压；提高穿刺技术，避免区域穿刺；重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。 处理：较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。,6充血性心衰,原因：动静脉短路所致回心血量增加。 处理：一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。,7感染,较少见。 处理：化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。,
