《感染性休克和》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克和（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、复旦大学附属儿科医院 张灵恩,感染性休克和MODS,定 义,由于危重感染，病微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的危重综合征 SRIS 感染 Septic shock 感染性休克 感染性休克(失代偿期）,人体对感染的全身反应 全身炎性反应综合征（SIRS）systemic inflammtory response syndrom,败血症(sepsis),SIRS病因及SIRS与Sepsis关系,儿童败血症（SIRS+感染）定义：体温 38或 正常年龄值2个标准差呼吸 正常年龄值2个标准差WBC 12109/L，或 10% （ 上述标准2项）,SIRS,年龄 呼吸 心率 体温 WBC(次/m
2、in) (次/min) () (109/L)和分类(%) 60 190 38或20或25 1-12月 45 160 38或15或20 1-2岁 40 140 39或15或15 2-5岁 35 130 39或15或15 5-12岁 30 120 38.7或12或10 12-15岁 25 100 38.5或12或10,儿童SIRS临床诊断标准 (1996),感染性休克（脓毒症休克 ）,附合下列6项中3项:意识改变皮肤改变心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间 3s尿量 1ml/kg.h代偿性酸中毒,感染性休克（脓毒症休克 ）失代偿期,代偿期临床表现收缩压 该年龄组第5百分位或 4 秒 少尿 (婴儿2ml
3、、儿童1ml、少年 65mmHg,治疗,尽快建立血管通路周围静脉中央静脉插管骨髓输液静脉切开迅速建立13条静脉通路通路建立同时，采取血标本,抗生素选择应考虑的因素： 年龄 母亲孕期史 感染部位（呼吸道、中枢、消化道、尿路感染） 基础疾病（肿瘤、粒细胞减少） 屏障受损（气管插管、导尿管、中央静脉插管等） 对广谱抗生素或超广谱抗生素无效时考虑真菌感染,治疗,治疗,抗生素应用原则： 血培养留取后立即尽早使用 足量、联合应用 调整抗菌素：用药48h72h，临床疗效欠佳根据培养结果或药敏试验调整用药,建立2条以上静脉通道 第1h快速输液NS 20ml/kg ,用后评估病情 无改善可用第2或3剂,危重者最
4、高4060ml/kg 不用含糖液(低血糖除外) 维持输液:或张,68h内510ml/kg.h24h内24ml/kg.h,液体复苏,常用液体 电解质溶液生理盐水、林格氏液、等张晶体液等张液 25保留于血管内低张液 8保留于血管内 6右旋糖酐 白蛋白等血制品5白蛋白( + 生理盐水) 10ml/kg,液体疗法,液体疗法的评估观察临床表现治疗有效 心率减慢、低血压纠正、肢端转暖、脉搏有力、面色好转、毛细血管充盈快速、尿量增加、意识改善注意全身水肿和肺水肿发生监测：CVP 反映回心血量和右心功能，6-12mmHgPAWP 反映左心功能及对输液的反应，8-12mmHg,液体疗法,对输液无反应考虑： 存在
5、心功能不全，张力性气胸，新生儿动脉导管关闭(存在导管依赖性先心)等 需纠正酸碱平衡或电解质紊乱，应用血管活性药物,液体疗法,纠正水电解质、酸碱平衡纠正酸中毒保证供氧和通气改善组织灌注 过度通气 低碳酸血症、呼碱碳酸氢钠 必须建立有效通气后使用,治 疗,血管活性药物 血管活性药物的半衰期短，需持续给药 观察病人对药物的反应，不同个体对药物的反应性不同 病人的肝肾功能状况会影响药物的代谢,治疗,维护重要脏器功能强心药物应用维护呼吸功能，防治ARDS肾功能维护（扩容、利尿，透析）脑水肿防治DIC治疗（肝素、补充VitK、新鲜冻血浆、血小板）维持胃肠道功能,治 疗,治疗,肾上腺皮质激素应用有争议临床试
6、验显示并不能降低死亡率不主张常规应用,治疗,肾上腺皮质激素应用 感染性休克经充分液体复苏仍需用升压药维持者推荐 使用：氢化考的松成人剂量不300mg/d 分34次或持续静滴共用5-7天小儿3mg/kg/h或参考成人剂量,MODS 定义,机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征,器官功能失调顺序,肺常是衰竭最早、最多的器官胃肠道受到重视肝肾衰竭心脏和血液系统受损常是终末表现,MODS临床特点,贯序性脏器功能衰竭 器官衰竭不直接来自于原发伤，30病人死亡后无病灶发现 从
7、原发伤至发生器官衰竭不在同一时间 明确并治疗感染不一定能改善存活率，并非所有病人都有细菌学证据,MODS临床特点,发病率高，病死率高，病情进展快凶险 病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反应或伴有SIRS或免疫低下 典型的高代谢状态和高动力型循环 功能障碍与病理损害再程度上往往不一致 病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤,* Meeting reports from ESICM and SCCM,2001,MODS的诊断,前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等 起病数天后出现序贯性脏器功能不全 具有SIRS特征 受累脏器：肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液,MOD
8、S的诊断,诊断依据:诱发因素全身炎症反应失常（SIRS or CARS）多器官功能障碍 SIRS的诊断标准：过度和持久 器官功能障碍评分标准 衰竭与功能障碍的区别,MODS的防治1,综合防治：尽量减少侵入性诊疗操作加强病房无菌管理改善机体免疫机能外科处理,MODS的防治,缺血再灌注防治：休克复苏要早、足纠正显性失代偿性休克：CVP70%血管活性药物的合理使用：低容量者不用抗氧化剂、抗自由基：C、E，激素、谷胱甘肽,MODS的防治,合理应用抗菌药物：抗菌药物使用时机:预防应用与治疗应用经验治疗：积极细菌监测,MODS的防治,消化道保护：50100病例在1周左右发生潜在菌感染选择性消化道去污染：1
9、012天，PTA方案，1983年（Selective decontamination of digestive tract ,SDD）选择性预防和减少获得性菌群失调和感染地有效手段 下呼吸道感染下降65，预防SIRS和MODS外科处理,MODS的防治,营养支持：非蛋白热量与氮质热量的比例为100:1补给的总热量不超过每日30-35kcal/kg蛋白质每日2-3.5/kg，脂肪低于每日1-2g/kg，糖低于每日5g/kg，3:3:4，谷氨酰胺补充营养时应考虑心脏、循环及肝肾功能承受能力，由小量开始，以后再根据病人情况调整提倡尽量经口营养需注意电解质、维生素和微量元素等营养要素的补充,血液净化疗法
10、概念,模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。 近年被认为是急救医学治疗最重要的进展,CRRT 优点,缓慢、温和，低血压病人有良好耐受 连续进行，能清除大量废物与水分 血液动力学不稳定、婴幼儿耐受,RCRT 优点,血液动力学稳定 溶质清除率高 有利于ARF恢复 生物相容性好 清除炎症介质 提供充分营养支持 维持水、电解质平衡,低血压 出血 生物不相容性 血栓 感染： 失盐综合征 心血管并发症 低温,不良反应,参考文献,中华急珍医学杂志 2006,15(8).69 中国小儿急救医学杂志 2006.13(4).313,
