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1、第七章,多器官功能不全综合征 (multiple organ dysfunction sydrome，MODS),概念：多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction sydrome，MODS)是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭。例如：严重的脓毒症、创伤或烧伤，可继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF)、应激性溃疡等。,多器官功能不全综合症的各种不同命名及由来,中文命名 西文命名 作者 年代 1.序贯系统衰竭 sequential system failure Tiley等 1973 2.多发、进行性或序贯性 mul
2、tiple,progressive,or sequential Baue 1975 系统或器官衰竭 system or organ failure 3.多器官衰竭 MOF Eiseman等 1976-1977 4.多系统器官衰竭 MODS Border等 1976 5.远隔器官衰竭 remote organ failure Polk等 1977 6.急性器官系统衰竭 acute organ-system failure Knaus等 1985 7.创伤后脓毒综合征 post-traumatic septic syndrome Cerra等 1986 8.多器官系统不全综合征 syndrome
3、de insuficencia mutiple Schieppati, 1986De organosy sistemas(SIMOS) Bumaschny 9.多器官损害综合征 mutiple organ injury syndrome Hyers 1987 10.创伤后多系统器官衰竭 post-traumatic mutisystem organ failure Demling等 1988 11.创伤后器官系统感染综合征 post-traumatic organ system infection syndrome Baue 1987-1988 12.介质损伤性器官功能不全 mediator
4、injury organ dysfunction 盛志勇、林洪远 1991 13.多器官功能不全综合征 mutiple organ dysfunction syndrome ACCP/SCCM 1991 14.多器官功能障碍综合征 mutiple organ dysfunction syndrom 盛志勇、胡森 1995 15.多器官失常综合征 mutiple organ dysfunction syndrome 全国危重病急 1995救医学学术会议,发病基础 病因 发病机制,(一)发病基础 在外科，MODS可能发生于下列急性病症过程中：1，创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、血液成分多
5、；2各部位感染性病变造成严重脓毒症；3各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；4其他，如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等等。病人如果原有某种疾病，遭受上列急性损害后更易发生MODS。例如慢性器官病变冠心病、肝硬化、慢性肾病等；免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂(皮质激素、抗癌剂等)、营养不良等。此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜，也是MODS的诱因。,(二)发病机制 迄今为止，MODS的发病机制尚未完全阐明，但国内外学者经过20多年来不懈的研究和探索，已提出多种有关MODS发病机制的假说，如“缺血再灌流假说”、“细菌毒素假说”、“胃肠道假说”、“炎症失控假说”、“
6、两次打击或双相预激假说”、“基因调控假说”等。这些假说从不同侧面阐明了MODS的发病机制，互相之间有一定的重叠和联系。目前较全面和被广泛接受的看法是“双相预激”和“炎症失控”假说，认为两次打击所致的“失控的炎症反应”可能是MODS最重要的病理学基础和形成的根本原因。,临床表现和诊断,一期速发型 MODS的临床过程可有两种类型二期迟发型,一期速发型,概念：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS十ARF、弥散性血管内凝血(DIC)十ARDS十ARF。 特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。但发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失效，未列为MODS。,
7、二期迟发型,概念：是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。 特点：此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。,MODS的诊断依据,完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS)+多器官功能障碍，即 ： 存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功制障碍等诱发MODS的病史或病象； 存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状； 存在两个以上系统或器官功能障碍。 在上面3项内容中，诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得，而如何早期、准
8、确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍即成为MODS诊断的关键。,心 急性心力衰竭 心动过速，心律失常 心电图失常 外周循环 休克 无血容量不足的情况下血压 平均动脉压降低，微循环失 常 降低，肢端发凉，尿少 常 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧 血气分析有血氧降低等，监 测 和辅助呼吸 测呼吸功能失常 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重持续在l.010，尿钠、 血 血肌酐增多 胃肠 应激性溃疡 进展时呕血、便血 胃镜检查见病变肠麻痹 腹胀，肠音弱 肝 急性肝衰竭 进展时呈黄疸，神志失常 化验肝功能失常，血胆红素增多 多 脑 急性中枢神经 意识障碍，对语言、疼痛刺激功能衰竭
9、 等反应减退 凝血功能 DIc 进展时有皮下出血瘀斑、呕 血小板减少，凝血酶原时间和部 血、咯血等 部分凝血活酶时间延长，其他凝血功能试验也可失常,MODS的初步诊断,病症,器官,临床表现,检验与监测,MODS要达到及时诊断，需做到以下几点：,熟悉MODS的高危因素，一旦发现前述的发病基础，应即提高警觉。对急症病人常出现的呼吸加快、心率加速和血压偏低、神志失常、尿量减少等，不可笼统地归于“病情较重”而不深入检查识别，必须考虑到MODS的可能性。 运用症状诊断学知识，结合具体病情作出鉴别诊断。例如：对呼吸加快，应鉴别呼吸系统病变(梗阻、炎症、肺不张、ARDS等)、心力衰竭、全身性病变(发热、酸中
10、毒、贫血等)抑或精神因素(过度紧张等)。又如：对尿量骤然减少，应鉴别肾前性(脱水、休克等)、肾后性(尿路梗阻)抑或肾性(急性肾小管坏死、其他肾内广泛性损害)。鉴别应从分析病史和体征着手，有目标地选用医技检查方法，以节省时间和减轻病人负担。 诊断器官系统功能障碍的病变，愈早愈好。然而，器官病变的早期可能表现不典型，或当时缺少所需的检查仪器，一时难以确定病变性质。遇此情况可进行试验性治疗，可能有助于诊断。例如急腹症病人呼吸加速、有窘迫感且烦躁不安，尚无发绀和肺部呼吸音改变。在缺少血气分析等监测条件下，可先试用氧治疗。如果用一般的经鼻吹氧法无效，而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效，则应考虑可能为ARDS。正式使用呼吸机支持呼吸，密切观察其过程，需用机2日或更久时间，则可诊断为ARDS。 发现某一系统器官有明显的功能障碍，即应根据其对其他系统器官的影响，病理连锁反应的可能性，检查有关的病理生理改变。例如：发现出血倾向可疑DIC时，应注意有无ARDS、ARF、胃肠出血、脑出血等，观察病情变化和作有关的检验，利于预防和治疗。,预 防,MODS发生进展后有相当高的死亡率，必须积极救治以挽救病人生命。而预防更有事半功倍的优点。各个器官衰竭的预防方法各有特点 。,
