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1、内蒙古自治区 蒙医中医医院评价标准及考核细则解读,刘嘉吉,第一部分：评价标准有关内容解读,等级医院评价工作的现状,卫生部已于2009年11月下发综合医院评价标准和综合医院评价标准实施细则，明确要求各省市自治区开展等级医院评价工作卫生部医院管理年活动明确提出：各省、市自治区要探索建立医院医院管理评价体系，作为医院管理的长效文件内蒙古自治区已完成若干周期的等级医院评价工作，今年计划开展新一轮等级医院评价工作内蒙古自治区已完成肿瘤医院、眼科医院、传染病医院、骨科医院、精神病医院等专科医院的评价标准制定工作,等级医院评价工作的现状,内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准和内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核
2、细则已于近日正式下发，年内将开展等级医院评价工作内蒙古自治区的等级医院评价工作曾受到卫生部的首肯自治区卫生厅于2008年修订下发了内蒙古自治区医院管理评价标准（2008版），作为探索建立我区医院管理长效机制的文件,开展等级医院评价的意义,对各医院进行功能、等级定位，作为政府有关部门制定相关政策的依据科学、客观、准确地评价医院服务能力和管理水平，指导强化医院内涵建设 持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全改善服务功能，提升服务能力执行价格政策，控制医疗费用为人民群众提供能级相符的医疗卫生服务作为蒙医中医医院健康可持续发展的政策保障和依据为医务人员合理流动提供资质参考依据作为特殊医疗技术项目资质准入
3、的依据（如：脏器移植、心脏介入、手术分级）,等级医院评价申报程序,申报医院按照内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准要求，填写内蒙古自治区蒙医中医医院评价申请书将本单位内蒙古自治区蒙医中医医院评价申请书上报自治区卫生厅及市卫生局由市卫生局组织专家，依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准，对申报医院进行初评，确定申报医院等级，并将申报医院初评等级上报自治区卫生厅自治区卫生厅组织专家，依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准，对申报医院进行等级评价，最后确定申报医院等级,等级医院创建工作注意事项,成立等级医院创建工作领导委员会，下设办公室，并依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准要求，对应成立工作小组，负责等级
4、医院创建的自查、互查、模拟考核等相关工作将内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准内容逐条分解单元到科室，责任到个人，组织认真学习，具体落实材料准备：按内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核单元分装材料。将每考核单元内容逐条梳理，把所需书 面材料放在一起；涉及不同部门的材料，提供复印件，需要原件者，再借阅,等级医院创建工作注意事项,内蒙古自治区二级医院评价标准中许多条款要求记录。这正是创建等级医院重在过程的体现和现代医院管理的要求。但毋须每项记录都建立一个本，应该按要求内容整合归类记录即可，强调的是内容而非形式各项原始记录（包括：会议记录、培训记录、演练记录、签到簿、考试卷等）一定要完整保存，切忌整理、
5、修改和造假。各种活动一定要留存签名及影像资料医院汇报材料要应用多媒体形式，时间限制在半小时以内，围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的评价主题展示医院亮点，要突出重点，切忌平铺直叙、面面俱到,等级医院创建工作注意事项,技术项目准备：按专业查近三年病历，每项查三份病历（外请专家完成查六份病历）。病历切忌修改、整理。应提前将各项目病历预备好，将项目名称与对应病历号列出打印（见附例表） ，供专家抽取病历质量：抽查出院病历、运行病历、门诊病历、急诊留观病历各若干份，只需认真书写近期病历即可等级医院评价时，抽取部分医护人员进行“三基三严”和法律法规考试，医院平时应注重该类考试，优中选优，发现人才，备考陪
6、检工作：等级医院评价一般分管理组、临床组、护理组、院感组、医技组、药事组、后勤组、财务绩效组，,技术项目病历统计表,制定标准的法律法规依据中华人民共和国执业医师法 中华人民共和献血法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国药品法 医疗机构管理条例,法律法规依据,护士条例 突发公共卫生事件应急条例卫生部医院管理评价指南国家中医药管理局中医医院分级管理办法 医院感染管理办法 消毒技术规范 医院隔离技术规范,法律法规依据,内蒙古自治区中蒙医医院建设标准 内蒙古自治区蒙医医院建设标准 内蒙古自治区中医医院建设标准 内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则 中华人民共和国中医药条例 内蒙古自治区发展
7、蒙医药中医药条例,评价标准制定原则,符合国家法律、法规 符合内蒙古自治区实际 突出蒙医中医医院专科、专病特点 强调功能（保证急诊、急救和院内会诊需求） 评价内容具有可操作性、前瞻性 保证评价工作公开、公正、公平 作为指导医院管理的长效文件 促进蒙医中医医院健康、持续发展,医院评价主题,安全、质量、服务、 管理、绩效,医院评价标准内容,内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准 各医疗机构贯彻实施等级管理的依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则 等级医院评价过程中评委考核手册,评价标准考核单元（三级医院70个考核单元、二级医院62个考核单元）一、管理组: 16个单元规模与功能、依法执业、组织管理、人
8、力资源管理、医疗管理、 教学科研管理、“三基三严”考试、法律规考试、信息管理、院务公开、质量管理与持续改进、新技术准入、医院服务、医德医风、职工问卷、患者问卷,二、临床组：三级医院21个单元，二级医院17个单元 1.临床科室管理： 三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个） 二级医院 6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个） 2.病历质量(单元)：运行、出院、门诊、急诊留观 3.技术项目(2单元)：重点项目、一般项目 4.其它(5单元) ：病案管理、门诊、急诊、重症医学科 、 手术麻醉,三、护理组：三级医院11个单元、二级医院7个单元 护理管理（护理部）：1个 临床护理：评价时与临
9、床组对应 三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个） 二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个） 四、医院感染控制组:5个单元 职能部门（医院感染管理科）1个 、重点部门感染控制4个,注：取消治疗室、换药室、注射室感染控制考核,五、医技和治疗组: 9个单元 病理、影像、检验输血、功能科、药事4个、治疗科 室（医用氧舱、血液净化、理疗科） 六、后勤安全组: 4个单元 设备管理、后勤管理、突发事件管理、医院安全 七、财务组: 4个单元 财务管理、绩效（工作量指标、效益指标、药品管理 指标）,三级医院考核点统计表,二级医院考核点统计表,各系统考核单元所占比例 1、医院管理占19.4
10、%(二级医院21.9%) 2、临床占30.6% (二级医院28.1%) 3、护理占15.3% (二级医院10.9%) 4、医技治疗占16.7% (二级医院18.8%) 5、医院感染控制占6.9% (二级医院7.8%) 6、后勤、安全占5.6% (二级医院6.3%) 7、财务、绩效占5.6% (二级医院6.3%),各系统考核点所占比例 1、医院管理占14.8% (二级医院16.8%) 2、临床占41% (二级医院37.7%) 3、护理18.6% (二级医院15.0%) 4、医技质量包括11.9% (二级医院14.0%) 5、医院感染控制占8.0% (二级医院9.3%) 6、后勤、安全占4.6%
11、(二级医院5.4%) 7、财务、绩效占1.5% (二级医院1.7%),评价考核办法 1、自治区所有蒙医中医医院均应填写医院等级评价申请书（由卫生厅统一制定），首先上报所属盟市，由各盟市卫生行政部门组织初评、认定，并将达到二级甲等及以上标准的医院上报自治区卫生厅，再由自治区卫生厅组织评价。 2、鉴于上述原因，评价标准中“规模与功能”考核单元三级医院与二级医院分别独立设置；其它考核单元三级医院与二级医院相同，最后由自治区卫生厅按照总达标率高低确定医院等级。,评价考核办法 3、该评价标准考核细则不设分数，只设考核点，每个 “有、无”或“是、否”即代表一个考核点，划“”处为统计指标，不计入考核点。 4
12、、考核时，对每个考核点打，也可打半，两个半算完成一个考核点。 5、考核后，需分别计算各考核单元的达标率。将各单元完成考核点数除以考核点数，再乘以%即为各单元达标率。达标率保留小数点后两位数。,评价考核办法 6、考虑到蒙医中医医院发展导向及考核内容的权重，每个考核单元均有加权考核点，对加权的考核点应将考核结果乘以加权倍数。 7、加“ ”符号的内容，为单项否决条款，即达不到此项要求不能晋三级甲等医院（或二级甲等医院） 8、法律法规及“三基”考试成绩为独立考核单元，只计各自的总平均分，总平均分数乘以%即为该单元达标率% 。,评价考核办法 9、调查问卷为两个独立的考核单元，其平均满意度即为考核达标率。
13、 10、对阙如的必设考核单元，分子以0分计，分母加1。 11、二级医院可设重症监护室代替重症医学科。但按照重症医学科标准进行考核。 12、二级医院可设血库代替输血科。但按照输血科标准进行考核。,评价考核办法 13、部分医院因后勤服务社会化未建锅炉房，但相应条件能满足医院需求，对相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。 14、对太平房已划归民政部门管理的医院，对其相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。,评价考核办法 15、对于未设置产科、新生儿科、导管室等科室的医院，对相应医院感染控制部分不再进行考核，
14、也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。 16、对于评价标准中单独设立的考核单元，如：急诊科、病理科等，为必须考核单元，不得不计入考核。,评价考核办法 17、将所有考核单元（三级医院70个，二级医院62个）的达标率分别相加，再除以单元数（三级医院70个，二级医院62个） ，其结果即为被检医院的总达标率，按各医院总达标率排名，由自治区卫生厅确定医院等级。确定医院等级。 18、专家组严格按照评价标准内容考核，切忌以专家个人观点及各医院做法为标准。 19、专家组还要将各医院的突出亮点和主要问题汇总，在评价结束时向受检医院做反馈。,管理组考核,1、组织“三基三严”理论考试、法律
15、法规考试，应由被检医院抽取医生及护理人员各10名，法律法规试题应为应知应会内容，考试时间为1小时。 2、问卷调查包括职工问卷和患者问卷两部分内容，应由评价组人员发放、统计，不得交由被检医院职工发放、统计。两种问卷各发放20份，其中：患者问卷分别向住院患者和门诊患者各发放10份。,临床组考核,临床科室管理三级医院：考核10个临床科室(即10个病区),其中:5个院内重点专科（由医院自定）,5个一般科室.重点专科至少应有2个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科二级医院：考核6个临床科室(即6个病区),其中:3个院内重点专科（由医院自定）,3个一般科室.重点专科至少应有1个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科,临
16、床组考核,对于几个专业共同组成的病区,考核科室管理时视为一个科室.技术项目可以按所设专业分别考核院内重点专科应考核一般技术项目和重点技术项目;院内一般科室只考核一般技术项目技术项目查近三年的病历（不考核病历质量）,每项查3份,外请专家每完成一例按0.5例计,分别计算一般项目、重点项目的完成比例即为其达标率 查近期归档、运行、门诊、急诊留观病历各10份,按评价标准附件二：病历质量考核细则分别给每份病历打分,再计算归档、运行、门诊、急诊留观病历各自总平均分,乘以%即为各自达标率%. 医疗、护理、后勤组须联合对急诊进行夜查,主要考核院内急会诊和医护人员急救知识及操作掌握情况.并考核后勤维修保障情况.,护理组考核,护理组与医疗组对应考核护理单元（三级医院10个，其中：5个院内重点专科、5个一般科室；二级医院6个，其中：3个院内重点专科、3个一般科室）。按照要求，除考核护理单元管理外，还要进行护理操作考核和护理理论随机提问由于考核内容有交叉，护理组和院感组要分工协作，院感的部分考核内容由护理组完成,
