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1、心律失常的急诊处理 心律失常紧急处理专家共识简介,郑州大学第一附属医院急诊医学部 高艳霞,急诊医师遇到心律失常病人怎么办？,不自信 不踏实 不敢治 不会治,心电图看不准 不知道选啥药 不敢用电复律 食道调搏？-没见过，不会！,共识 目的和背景,目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2013年5月中华心血管病杂志正式发表,紧密结合临床实践,基
2、层临床医务人员,心律失常紧急处理的总体原则,1 首先识别和纠正血液动力学障碍 2 其次纠正与处理基础疾病和诱因 3 衡量获益与风险 4 兼顾治疗与预防 5 心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一 识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学第一原则强烈推荐：血液动力学状态不稳定的心律失常采用电复律血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等,心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 是否合并有器质性心脏病？如：房颤的药物转复：普罗帕酮？胺碘酮？,心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因,
3、心律失常病因明确者 要同时兼顾：心衰/ACS 抓主要矛盾:即当前对患者危害较大的方面(如：窦速） 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者 应改善整体状况，消除紧张情绪,心律失常紧急处理原则二 重视基础心脏病和诱因,举例：急性心肌梗死伴心律失常拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的预案 立即安排PCI,心律失常紧急处理原则三 衡量获益与风险,对危及生命的心律失常： 多考虑对患者的有效性挽救生命 采用较为积极的措施 对非危及生命的心律失常： 多考虑风险，用药的安全性 过度治疗反而导致新的风险,心律失常紧急处理原
4、则四 兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理原则五 对心律失常本身的处理,终止心律失常 恶性室性心律失常，室上性心律失常，有明显症状可终止的心律失常 改善症状心房颤动，减慢心室率后可减轻缺血，心功能不全的症状，但并非一定要转复,心律失常紧急处理原则六 急性期抗心律失常药物应用原则,基础疾病、心功能状态、心律失常性质 应用一种静脉抗心律失常药物 电复律或食管调搏,各种心律失常的紧急处理,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热心衰缺血血容
5、量不足休克甲亢 不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分 在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围” 强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速概述,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT) 一般有反复发作史 首次发作一般在青
6、少年或中年，极少老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别,室上性心动过速诊断要点,在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。 食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。 当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球（已少用） 压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米和普罗帕酮是首选 维拉帕米 普罗帕酮 使用时应注意避免低血压、心动过缓。 腺苷
7、：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。 在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征） 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,心房颤动的分类,初发性（Primary）:初
8、次发作 阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律 持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融 永久性（permanent）：超过1年，难以转复 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还
9、是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF） 1分高血压（Hypertension） 1分年龄 75 岁（ Age） 1分糖尿病（DM） 1分既往卒中或TIA（Stroke ） 2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5000u静
10、注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml,除发作小于48小时，CHARD2评分2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20-30mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药,心房颤动室率
11、控制的药物应用,合并心衰： 洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰） 未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg 成
12、人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定： 胺碘酮: 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！） 维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期
13、短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想 预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。 患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,预激伴房颤,预激综合征合并心房颤动与心房扑动,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。钙通道阻滞剂 复律后建议患者接受射频消融治疗,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮 。,
