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1、锥体外系疾病,extrapyramidal diseases,锥体外系的概念： 广义：锥体束以外的所有运动神经核和运动神经传导束 狭义：基底节（尾状核、壳核和苍白球）丘脑底核、黑质、伏隔核,尾状核,丘脑底核,黑 质,豆状核,壳 核,苍白球,网状部,致密部,纹状体,GPi-SNr 复合体,外侧部,内侧部,直 接 通 路,大脑皮质纹状体GPe丘脑底核Gpi-SNr复合体丘脑皮质,大脑皮质纹状体Gpi-SNr复合体丘脑皮质环路,间 接 通 路,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2 D1,苍白球 外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部 DA,纹状体,丘脑,
2、大脑皮质,直接通路,间接通路,易化作用,抑制作用,基底节损害的症状：,运动起始紊乱 继续运动困难和停下来困难 肌张力的不正常 不自主运动的发生（震颤或舞蹈）,常见的不自主运动,震颤 舞蹈 肌阵挛,肌张力障碍 手足徐动 抽动症,帕金森病 Parkinsons disease,Parkinson病 震颤麻痹(paralysis agitans) 是中年以后发病，以静止性震颤、肌强直、运动徐缓为主要表现的一种常见的神经系统变性疾病,病 因 分 类,原发性：慢性进行变性，病因不明， 与年龄老化、环境因素或 家族遗传因素有关 继发性(Parkinsonism) 脑血管病 药源性 中毒 脑炎 脑外伤 脑肿
3、瘤 基底节钙化 神经系统变性病的部分表现,病因： 加速老化 遗传因素及个体的易感性 环境毒物：MPTP，农药百草枯 氧化应激及自由基形成,病 理,黑质和兰斑，神经细胞严重缺失和变性，色素明显减少，神经胶质细胞呈反应性增生 脑干网状结构，迷走神经背运动核等可有类似变化 苍白球、壳核、大脑皮层等处神经细胞减少,黑质神经细胞变性导致多巴胺缺乏 多巴胺经黑质纹状神经通路运送至新纹状体，有抑制功能 多巴胺缺乏致新纹状体运动功能释放，对新纹状体有兴奋功能的乙酰胆碱处于相对的优势 去甲肾上腺素、五羟色胺、P物质，-氨基丁酸等的变化与失调,大脑皮质,GABA/ENK Ach GABA/SP/DYN D2 D2
4、 D1,苍白球 外侧部,丘脑底核,Gpi-SNr复合体,黑质致密部 DA,纹状体,丘脑,ACh,DA,临 床 表 现,本病多发生在50岁以后，3/4患者起病于5060岁， 有家族史者起病年龄较轻 隐袭起病，缓慢进行性加重，主要表现震颤、肌强直及运动徐缓,一、震 颤：,多一侧手部开始，渐波及同侧下肢和对侧上下肢 静止性震颤：静止状态出现，随意活动时减轻，情绪紧张时加剧 呈节律性搓丸样动作，46次/s,二、肌强直：,均匀一致的阻抗而称为铅管样强直，如伴有震颤则其阻抗有断续的停顿感，称齿轮样强直 面肌张力增高，表情呆板呈面具脸 吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、流涎及语音低沉单调,站立呈低头屈背、上臂内
5、收肘关节屈曲、腕关节伸直、手指内收、拇指对掌、指间关节伸直，髋及膝关节略为弯曲的特有姿势,三、运动徐慢：,随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少 翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢，穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成 写字时颤动或越写越小，写字过小征,四、姿势反射减少,走路缓慢，步伐碎小，脚几乎不能离地，行走失去重心，往往越走越快呈前冲状，不能即时停步，称慌张步态 行走时缺乏上肢联带运动,五、其它症状：,植物神经功能障碍：汗液、唾液及皮脂分泌过多顽固性便泌 精神症状和智能障碍：抑郁多见智能缺陷，严重时痴呆,辅 助 检 查,颅脑CT或MRI：除脑沟增宽、脑室扩大外，无特征性改变 脑脊液检查：少数患者
6、中可有轻微蛋白升高，倘有多巴胺代谢产物高香草酸含量降低,诊断与鉴别诊断,根据发病年龄及典型临床表现，诊断不难 对临床症状不典型的早期患者，易被忽略,继发性震颤麻痹综合征相鉴别：,脑血管性：腔隙梗塞或急性脑卒中，锥体束征、假性球麻痹等，脑CT有助诊断 脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多 药源性：服用吩噻嗪类等抗精神病药等病史，停药后症状消失 中毒性：主要依据中毒病诊断，如病前有一氧化碳中毒等病史,与各种原因引起的震颤相鉴别：,特发性震颤：震颤与本病相似，无肌强直与运动徐缓症状，可有家族遗传史，病程良性，少数或可演变成震颤麻痹 老年性震颤：震
7、颤细而快，于随意运动时出现，无肌强直 癔症性震颤：,三、与伴有震颤麻痹症状的某些中枢神经多系统变性病相鉴别： 如肝豆状核变性，原发性直立性低血压，橄榄-桥脑-小脑萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外，还具有各病相应的其它神经症状，如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等,病程和预防,病情呈持续性进行性加重，但发展快慢不一 良性型进展缓慢，平均病程可达10余年 恶性型经历数年即丧失活能力，终日僵卧于床,Yahr分期评定法,目前治疗策略,多巴胺替代疗法 多巴胺能突触及多巴胺能受体的作用 胆碱能神经递质的作用 兴奋性氨基酸及谷氨酸受体的作用 手术治疗,治 疗,一、药物治疗：提高脑内多巴胺含量及其作用，降低乙
8、酰胆碱的活力，多数患者的症状可因而得到缓解，但不能阻止病变的自然进展,（一）抗胆碱能药：抑制乙酰胆碱活性，相应提高脑内多巴胺效应和调整纹体内递质平衡。适用于早期轻症治疗和作为左旋多巴的辅助药物 安坦24mg，23次/d；有口干、眼花、恶心等付作用，有青光眼忌用,（二）多巴胺能药： 补充脑内多巴胺的不足 外源性多巴胺不能进入脑内，左旋多巴则可通过脑屏障，经多巴脱羧酶转变成多巴胺 复方左旋多巴系左旋多巴与脑外脱羧酶抑制剂的混合制剂，可减少左旋多巴的脑外脱羧，增加进入脑内，减轻左旋多巴的周围性付作用,左旋多巴： 美多巴：左旋多巴+苄丝肼混合剂250 =200mg+50mg 息宁控释片（Sinemet
9、 CR）：左旋多巴+甲基多巴肼250=200mg+50mg 肌强直和运动徐缓效果较好，35年内疗效较满意，以后越来越差,副作用： 周围性：恶心、呕吐、厌食、肤痛、心悸、心律不齐、位置性低血压、尿失禁或尿潴留、血尿素氮增高等， 中枢性：失眠、抑郁、幻觉等；舞蹈、手足徐动样动作及运动症状波动现象等，开关现象（on-off phenomenon）多在长期治疗中出现,（三）多巴胺能受体激动剂： 直接作用于纹状体上多巴胺受体 溴隐亭：能选择地作用于D2受体。从1.25mg 2次/d口服开始，37天后改为2.5mg 2次/d。 协良行：选择性地激活D1和D2受体，可以0.1mg/d开始，逐渐增量至疗效满意或日剂量3mg,（四）其他： 金刚烷胺：加强突触前合成和释放多巴胺，减少多巴胺的重吸收。本药服药后110天即可见效，但失效也快，几个月后7080%患者疗效减退,二、手术疗法：,适用于一侧症状相对较重或经药物治疗无效或难于忍受药物副作用 脑立体定向手术破坏丘脑腹外侧核或苍白球，能缓解症状，但可复发，少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症 肾上腺髓质或胎儿黑质脑内移植术，增加多巴胺含量，疗效尚在探索中,
