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1、如何干预糖尿病足？,谷涌铨，张建，汪忠镐 首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所,第一部分，概论,糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。,糖尿病患者的动脉硬化的特点,与非糖尿病患者的血管硬化相比： 1、更为常见 2、发病年龄更小 3、没有性别的差异 4、多个节段发生病变 5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？）-摘自糖尿病足国际临床指南,糖尿病足的预后,意大利一个科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最终的结局是：溃疡 、截肢和死亡,医生的对策-综合治疗,1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、
2、营养神经、支持治疗-六环 2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾）,第二部分，下肢血供的重建,目的是避免截肢或降低截肢的平面,一、下肢血供的重建方法,1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。 2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。 3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞） 4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。,二、下肢血
3、供的重建的原则（1）,大血管（腹主、髂动脉）病变：1、介入或搭桥或二者同时应 用-杂交手术。2、不适合做干细胞移植或其他措施,腹主动脉狭窄及支架植入术后,下肢血供的重建的原则（2）,中等血管 （股、腘动脉）病变：1、首选介入或搭桥或二者同时应用-杂交手术 2、次选自体干细胞移植或其他措施,支架植入后,左股浅动脉起始处狭窄,股-膝上腘动脉人工血管旁路移植,股-膝下腘动脉 人工血管旁路移植,股-膝下腘动脉人工血管旁路移植,下肢血供重建的原则（3）,小血管病变-膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉1、身体条件许可，且有动脉流出道时可以首选：（1）介入、自体干细胞移植或其他措施；（2）下
4、肢远端小动脉旁路移植。 2、身体条件较差可首选介入、自体干细胞移植或其他措施。 3、身体条件好，但动脉流出道差，可以首选介入治疗。 4、身体条件好，没有动脉流出道，可以首选自体干细胞移植。,下肢远端小动脉旁路移植,首选下肢远端动脉旁路移植,下肢远端搭桥的几种 常见切口,首选下肢远端动脉 旁路移植,胫前动脉的处理,下肢远端动脉旁路移植术后随访,小球囊成形,1、腓动脉的成形技术,首选小腿动脉介入腓动脉病变,2、胫前动脉成形技术,3、胫后动脉球囊成形技术,4、胫后动脉和腓动脉球囊成形技术,5、足部动脉小球囊成形技术,小腿动脉扩张后是否放置支架 -视具体情况而定,1、一般原则是尽量避免放置支架斑块扩张
5、后有明显回缩，不得不放置支架时：药物缓释支架为宜。 2、国外情况：近段（起始段）的小腿动脉必要时可以放置支架，中远段不主张放置支架；膝关节不主张放置支架。,自体干细胞移植,自体干细胞移植的历史,1、2002年8月：Eriko Tateishi-Yuyama 等在国际上首次报道了应用骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血。(The lancet, vol 360.August 10,2002) 2、2003年3月谷涌泉等首次应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血（中国实用外科杂志，2003；23（11）：670） 。 3、2003年1月中国医学科学院血液病研究所首次开展了自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化
6、闭塞症。 4、2003年8月谷涌泉等首次完成了经皮穿刺动脉腔内自体骨髓干细胞移植移植治疗下肢缺血。,首选干细胞移植,首选干细胞移植,一支小腿动脉通畅者，可首选干细胞移植,远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植,Sorting mononeuclear cells from the bone-marrow,血管腔内注射自体骨髓干细胞,INTRAMUSCULAR,INTRA-ARTERIAL,外周血干细胞移植方法,Before operation,4 weeks after operation,4 weeks after operation,Before operation,首选干细胞移植,远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植,选择错误病例,谢 谢 ！,
