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1、推进推进DRGDRG在在医疗保险管理中应用医疗保险管理中应用 胡牧 北京大学第三医院“健康中国2030”规划纲要 纲要提出，严格落实医疗保险基金预算管理。积极探索按疾病诊断相关分组（DRGS）付费、按服务绩效付费。鼓励有条件的地区开展按疾病诊断相关分组付费，已在上至国务院、下至相关部委的文件中被提及多次。 有效市场有效市场-竞争竞争-效率、效率、有为有为社会社会-公共产品公共产品-稳稳定定、问责政府、问责政府-界定界定-平衡平衡。未富先老1995-2014人均GDP（G20）1995-2014老人抚养比（G20，%）2014年出生期望寿命（G20）看病难：就诊人次超过美国，结构不合理1995-
2、2014人均就诊人次（G20）1995-2014住院人次（G20，10万人）2004年住院人次（G20，10万人）指标指标人均国内生产人均国内生产 总值总值(元元)老年抚养比老年抚养比 (%)住院住院人次人次 (百人）百人）就诊人次就诊人次 （人均）（人均）2014年年4720313.714.945.562013年年4385213.114.125.382012年年4000712.713.195.092011年年3640312.311.354.652010年年3087611.910.574.352009年年2622211.69.934.112008年年2412111.38.653.69中国老年抚
3、养比及就诊住院人次看病贵：卫生支出只占GDP6%，现金支付比例较高1995-2014卫生资源GDP占比（G20，%）2014卫生资源GDP占比（G20，%）年份卫生GDP 占比政府卫生 支出占比个人卫生支 出占比社保支出在 政府支出占 比个人现金支 出在个人支 出占比 20145.5555.7944.2167.5872.35 20135.3955.8144.1969.2676.66 20125.2655.9644.0467.9277.97 20115.0355.8944.116778.83 20104.8954.3145.6964.1777.24 20095.0852.547.564.6978
4、.86 20084.5949.9550.0566.7380.76 20074.3246.9353.0763.0883.01 20064.5240.6559.3557.2983.09 20054.6638.7761.2354.1485.26近20年中国卫生支出结构（%）中国个人现金支付占个人支付的比例（中国个人现金支付占个人支付的比例（%）社会医疗保险的社会医疗保险的作用作用基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多基本原则，主要通过建立国家
5、、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。未未富先富先老老。就诊就诊人次，住院人次已超过人次，住院人次已超过美国，主要发生在医疗机构。美国，主要发生在医疗机构。卫生支卫生支出出较低，较低，商业保险参与度较低商业保险参与度较低。随着经济发展，实现大健康战略，如何让商业保险发挥作用随着经济发展，实现大健康战略，如何让商业保险发挥作用? ?要要让让社会医疗社会医疗保保险
6、险仅仅仅仅起起到基石作用到基石作用。社会医疗保险仅仅起到基石社会医疗保险仅仅起到基石作用作用小结如何如何界定医疗保险基金支付范围界定医疗保险基金支付范围准公共产品 公共产品：效用的不可分割性消费的非竞争性受益的非排他性。 私人产品:个别消费者所占有和享用具有敌对性、排他性可分性的产品 介于二者之间的产品称为准公共产品。医疗服务分类范围范围健康健康 风险风险家庭家庭 风险风险保险保险 风险风险社会医疗社会医疗 保险保险商业医商业医 疗保险疗保险最终产最终产 出出危急 重诊疗风险较高、 60天内住院治疗、 门诊特殊病+基本医疗 保险基金补充保 险病例门诊诊治要求较高、 专科诊断、治疗+门诊医疗 保
7、险基金VIP医疗 保险病例社区 家庭家庭医生、公共 卫生、健康教育、 慢病管理+门诊医疗 保险基金健康保 险人年长期 照护失能、住院60天 外+长护保险长护保 险（房 屋置换）日健康 管理健康管理、体检、 咨询+健康保 险项目、 人次不同支付制度的比较不同支付制度的比较项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目服务项目按日、按次、人头按日、按次、人头总服务量总服务量起止点作业作业产品产品区域预算区域预算优点成本测算成本测算, ,信信 息较多息较多；授权；授权；长期长期规规划；划；缺点费用费用难难控制控制抑制某些技术发展抑制某些技术发展推诿推诿重病重病人人监管目标费用费用流程流程结构结构适
8、用范围体检体检医疗服务医疗服务预防预防实施难点核心项目价核心项目价 格调整困难格调整困难技术标准要求较高技术标准要求较高对服务提供部门管理对服务提供部门管理 者能力要求高者能力要求高DRG-PPS的作用 医疗保险是一种准公共产品，遵循纳什均衡。 以病例为单位购买医疗服务。通过DRG-PPS明 确病例组的权重调整，让需要住院病人尽快住 院，让不该住院的病人不易住院，实现社会医 疗保险与商业保险的界定。 能让商保干得让商保干、商保干不了的社保干。医院优化服务流程。医师节约资源，优化临床路径。小结小结DRGPPS是界定社会医疗保险支付范围的是界定社会医疗保险支付范围的核心工具核心工具诊断诊断相关组（
9、相关组（DRG）15疾病诊断相关组（疾病诊断相关组（DRGs） 病例组合病例组合（Case-Mix）：根据临床诊断根据临床诊断、诊疗操作及病诊疗操作及病 情进行分类情进行分类，并将流程近似并将流程近似、资源消耗近似资源消耗近似的的同一类病例同一类病例 归为一组归为一组。从而定义从而定义“医疗服务产品医疗服务产品”；使医使医、保保、患能够患能够 达成基本共识达成基本共识； 病例组合的类型病例组合的类型： 诊断相关组诊断相关组（DRG）：适用于危适用于危、急急、重病例重病例，缺乏缺乏 弹性弹性 门诊病例组合门诊病例组合（APG）：适用于门诊急性适用于门诊急性、慢性病例慢性病例 急性发作急性发作，有
10、弹性有弹性 资源利用病例分类资源利用病例分类（RUG）：适用于慢性住院病例适用于慢性住院病例， 有弹性有弹性DRGs的本质 Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.”David Burik and John G. Nackel .Diagnosis-Related
11、 Groups: Tool for Management David Burik 和和 John G. Nackel .诊断相关组：管理的工具诊断相关组：管理的工具 17信息来源住住 院院 病病 案案 首首 页页医疗付款方式：医疗付款方式： 第第 次次 住院住院 姓名姓名 性别性别 1.男男 2.女女 出生出生 年年 月月 日日 年龄年龄 婚姻婚姻 1.未未2.已已3.离离.4.丧丧职业职业 出生地出生地 省省(市市) 县县 民族民族 国籍国籍 身份证号身份证号 工作单位及地址工作单位及地址 电话电话 邮政编码邮政编码 户口地址户口地址 邮政编码邮政编码 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地
12、址 电话电话 入院日期入院日期 年年 月月 日日 时时 出院日期出院日期 年年 月月 日日 时时 实际住院实际住院 天天入院科别入院科别 病室病室 转科时间转科时间 年年 月月 日日 时时 出院科别出院科别 病室病室 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 入院时情况：入院时情况： 1.危危 2.急急 3.一般一般其它医院转入其它医院转入 1.是是 2.否否 入院诊断入院诊断 入院后确诊日期入院后确诊日期 年年 月月 日日DRG基本原理基本原理1234576891012345768910医疗资源分配是社会责任与利益相关者利益的调整定额付费费率形成的基本原理定额付费费率形成的基本原理总总费用费用= =各病
13、例组各病例组例数权重费率例数权重费率之和之和 定价单元：一个治疗周期（一次住院）定价单元：一个治疗周期（一次住院） 病组价格：同一病组价格相同病组价格：同一病组价格相同 权重：根据每一病组的社会平均成本与例均费用之比，再权重：根据每一病组的社会平均成本与例均费用之比，再跟据性价比调整权重。跟据性价比调整权重。 预算：政府根据预算：政府根据GDPGDP增长制定医疗预算，根据职工缴费、增长制定医疗预算，根据职工缴费、 财政补助和个人分担计算医疗保险基金支付预算财政补助和个人分担计算医疗保险基金支付预算权重、费率计算方法费用（或成本）本地区所有病例的例均均费用（或成本）本地区某病组病例的例）Weig
14、ht某病组的权重（n1ii的病例数）上一年该的权重（用预算总额本地区今年住院医疗费）ate单位权重费率（ DRGDRGR单位权重费率X某病组的权重某病组预算医疗费用北京与澳大利亚的医疗费用结构比较北京与澳大利亚的医疗费用结构比较BeijingBeijingAustraliaAustralia权重调整权重调整各病例组的医疗 、护理 、医技 、管理 、 药品和耗材等5部分费用各求出权重，然后 再行加权平均等到调整后的权重。26权重调整前后与权重调整前后与AR-DRGs比较比较F41AF41ACrc Dsrd+Ami+Inva Inve Pr+CsccCrc Dsrd+Ami+Inva Inve Pr+Cscc2.792.79 F41BF41BCrc Dsrd+Ami+Inva Inve Pr-CsccCrc Dsrd+Ami+Inva Inve Pr-Cscc1.701.70F42AF42ACrc Dsrd-Ami+Ic In Pr+Cmpdx/PrCrc Dsrd-Ami+Ic In Pr+Cmpdx/Pr1.581.58F42B
