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1、乳腺癌辅助内分泌治疗及进展 指南变化解读内分泌治疗的重要性,冯继锋 教授 江苏省肿瘤医院 南京医科大学附属肿瘤医院,乳腺癌：概述,乳腺癌的发病人数与死亡人数在全球女性中都位居第一1,Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90. 肿瘤学. 同济大学出版社 2010年1月第一版.,乳腺癌的治疗原则 乳腺癌是一种全身性疾病，应该根据患者的年龄、月经状态、疾病分期以及雌孕激素受体和HER-2等基因表达状况，综合应用现有的手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等治疗手段，进行有计划的、合理的、综合性个体化治疗。,今天，我们拥有的乳腺癌内分泌治疗药物
2、,起源，19世纪末乳腺癌内分泌治疗的萌芽,Mr. Thomas Beatson 为一个苏格兰地主工作，具有发散的思维，观察到有幼崽的牛能保留牛奶 开展的卵巢切除术超过其在柳叶刀杂志上所报告的 报告了30%的缓解率,他莫昔芬 开启了乳腺癌内分泌治疗的新时代,1995 EBCTCG荟萃分析：他莫昔芬5年 辅助治疗显著降低乳腺癌复发和死亡风险,1. EBCTCG Lancet 1998; 351: 14511467. 2. EBCTCG Overview, Lancet 2005; 356:1687-1717.,2011 EBCTCG荟萃分析：他莫昔芬5年 辅助治疗显著降低15年乳腺癌复发与死亡风险
3、,EBCTCG. Lancet 2011; 378:771-784.,激素受体状态是风险成比例降低的唯一重要的预测因素,1995年 St. Gallen全球专家共识 他莫昔芬是首个且唯一被推荐的内分泌治疗药物,Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:1441-1445.,多年来St. Gallen全球专家共识 对他莫昔芬的推荐与变化,Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1601-1608. Goldhirsch A, et al. J Clin Oncol 2001; 19:
4、3817-3827. Goldhirsch A, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3357-3365.,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2005; 16: 15691583. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2009; 20(8):1319-1329. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.,2012NCCN乳腺癌临床实践指南 继续推荐绝经前乳腺癌
5、使用他莫昔芬治疗,1. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2006年第一版. 2. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2008年第一版. 3. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2011年第一版.,2003年NCCN指南对绝经后激素受体阳性 早期乳腺癌辅助他莫昔芬治疗的推荐,NCCN Clinical Practic Gu
6、idelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.2. 2003.,2012年NCCN指南对绝经后激素受体阳性 早期乳腺癌辅助他莫昔芬治疗的推荐,NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.1. 2012.,他莫昔芬在乳腺癌内分泌治疗中尚待解决的问题,他莫昔芬不良反应的预防与处理 子宫内膜癌、肺栓塞、卒中 预测他莫昔芬疗效的个体化生物分子标志物 CYP 450 2D6基因表型 他莫昔芬耐药后的治疗策略 后续内分泌治疗药物的选择,Chlebowsk
7、i R, et al. Breast 2009; 18(s2):s1-s11.,戈舍瑞林成为绝经前 激素受体阳性乳腺癌的重要选择,绝经前早期乳腺癌 卵巢功能抑制显著降低复发及乳腺癌死亡风险,Early Breast Cancer Trialists Collaboralive Group(EBCTCG). Lancet 2005; 365:1687-1717.,绝经前早期乳腺癌标准辅助治疗联合 LHRHa降低复发风险，改善生存,Cuzick et al. Lancet 2007; 369: 1711-1723.,IBCSG VIII：研究设计,淋巴结阴性、可评估的绝经前/围绝经期患者 (N=1
8、063) ER+： 68% 50岁：82%；39岁：19% 中位随访：12.1年,IBCSG. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 18331846. Karlsson P, et al. Ann Oncol 2011; 22(10):2216-2226.,中位随访12.1年，激素受体阳性亚组 CMF序贯戈舍瑞林组显著改善DFS,Karlsson P, et al. Ann Oncol 2011; 22(10):2216-2226.,中位随访12.1年，激素受体阳性，40岁亚组 CMF序贯戈舍瑞林组显著改善DFS,Karlsson P, et al. Ann Oncol
9、2011; 22(10):2216-2226.,多年来St. Gallen全球专家共识 对LHRHa的推荐与变化,从2005年开始NCCN乳腺癌临床实践指南 LHRHa用于绝经前乳腺癌,1. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.1. 2005. 2. NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. 乳腺癌临床实践指南(中国版) 2006年第一版. 3. NCCN Clinical Practic Guidelines in Oncolog
10、yTM. Invasive Breast Cancer v.1. 2012.,LHRHa在乳腺癌内分泌治疗中尚待解决的问题,卵巢功能抑制的作用？LHRHa的最佳用药时间？ LHRHa与其他内分泌治疗的联合使用？,*将于2013/2014年报告,AI逐渐成为 绝经后早期乳腺癌内分泌治疗的标准选择,ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) 研究设计,初步分析结果显示联合用药组与他莫昔芬组相比没有疗效或安全性的优势，所以联合用药组停止,The ATAC Trialists Group. Lancet 2002; 359:2131-2139
11、. The ATAC Trialists Group. Lancet Oncol 2004. The ATAC Trialists Group. Lancet Oncol 2008; 9:45-53. Cuzick J et al. Lancet Oncology 2010; 11:1135-1141.,多年来St. Gallen全球专家共识 对AI的推荐与变化,NCCN指南：2003年起，开始推荐AI,NCCN指南开始推荐AI。排在TAM之后。,NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.2
12、. 2003.,NCCN指南：2005年，起始治疗中 AI取代他莫昔芬被推荐连续使用5年,起始治疗： AI取代了 他莫昔芬的地位,NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.1. 2005.,NCCN Clinical Practic Guidelines in OncologyTM. Invasive Breast Cancer v.1. 2012.,AI已经成为 绝经后早期乳腺癌内分泌治疗的标准选择,MA.27：依西美坦 vs. 阿那曲唑辅助治疗,绝经后HR阳性 早期乳腺癌患者 合适的局部
13、治疗之后 (N = 7576),阿那曲唑1 mg/d (n = 3787),5年,依西美坦25 mg/d (n = 3789),分层因素： 淋巴结状态 (阳性/阴性/未知), 辅助化疗(是/否), 使用过曲妥珠单抗 (2005年之后,是/否), 使用过塞来昔布(是/否, 2004年停止)* , 阿司匹林使用(是/否, 2004年停止),III期研究 首要终点：EFS (event-free survival); 中位随访4.1 年,*初始22随机(n = 1622) ，每组患者同样随机入塞来昔布400mg, bid vs. 安慰剂 3 年 58的患者出现心脏高危因素，塞来昔布于2004年停止,
14、Goss PE, et al. SABCS 2010. Abstract S1-1.,MA.27：最终结果,首要终点：EFS（无事件生存）,Goss PE, et al. SABCS 2010. Abstract S1-1.,NCIC CTG MAP.3预防研究,绝经后且35岁 至少存在一项以下乳腺癌风险因素：60岁；Gail评分1.66%；癌前病变；导管原位癌乳腺切除术后 排除BRCA1和BRCA2突变患者 排除导管原位癌病灶切除术后患者 排除有乳腺癌病史或其他恶性肿瘤患者 N=4560 (2004.2-2010.3),依西美坦 25mg/天5年,安慰剂 1片/天5年,分层因素 使用阿司匹林
15、 Gail 评分(2.0vs.2.0),P. E. Goss 2011 ASCO Annual meeting #LBA504,主要终点 浸润性乳腺癌的发病率 次要终点 寻找其他乳腺癌疗效因素 导管原位癌的减少(DCIS) 癌前病变的减少(ADH,ALH和LCIS) 评估严重不良事件的发生率 骨质疏松、临床骨折、心血管事件、继发性肿瘤 确定依西美坦相关不良症状 测量健康相关生活质量及绝经期生活质量SF-36和MENQOL,R,MAP.3：肿瘤发生率,P. E. Goss 2011 ASCO Annual meeting #LBA504,MAP.3：结论,依西美坦能降低65%浸润性乳腺癌发病率(
16、0.55%-0.19%) 依西美坦能减少浸润性乳腺癌DCIS和癌前病变ADH,ALH和LCIS 3年来未观察严重不良事件 研究局限性 中位随访时间较短，约3年 疗效：在早期乳腺癌研究中，CBC降低持续时间超过3年。更长时间的治疗要优于少于5年时间的治疗 毒性：3-5年内无严重毒副作用 必须治疗数(NNT，Number Needed to Treat) MAP.3研究 NNT3年以上为94，5年以上为26 计划优化靶向人群：亚组研究，肿瘤标记物及药物基因组学研究,P. E. Goss 2011 ASCO Annual meeting #LBA504,AI在乳腺癌内分泌治疗中尚待解决的问题,不同AI之间是否存在差异？AI在辅助治疗使用的时间？ AI与氟维司群的联合？ AI在乳腺癌的新辅助治疗的应用？,乳腺癌内科治疗的进展,靶向HER2 早期 复发/转移性抗血管生成 靶向DNA修复途径 传统细胞毒药物 内分泌治疗,乳腺癌预防 (MAP.3) 药物疗效 氟维司群 依西美坦 内分泌治疗耐药？ 依维莫司 (TAMRAD),
