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1、血管通路的护理江西省第二人民医院血液净化中心梁秀丽,血管通路一般分为两类1、临时性血管通路 2、永久性血管通路,临时性血管通路主要适用于急性透析和短期透析，包括直接动静脉穿刺、中心静脉留置导管。,直接穿刺法 优点 操作简单，血流量大，可以立即使用； 缺点 并发症较多，如血肿、大出血； 止血较困难，尤其是动脉硬化者，反复穿刺导致血管损伤，周围组织粘连，给以后制作内瘘带来困难，应尽量限制使用。,常用穿刺动脉 桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉。肱动脉穿刺的特点 位置较深，穿刺时不易掌握进针方向，成功率低，拔针后难以止血，容易造成上臂血肿及骨筋膜宫综合症。,中心静脉置管颈内静脉股静脉锁骨下静脉,优点
2、血流量充足，操作简单易行，不损害血管，可反复使用，护理得好，可保留2-3个月，已成为最常用的临时性血管通路。,置管后护理1、检查导管固定是否牢靠，局部有无渗血 2、正确使用留置导管,3、并发症的处理 感染 局部感染：定时消毒，更换敷料或口服抗生素 全身感染：拔管，管前端培养，应用抗生素 出血 通知医生，局部压迫，调整抗凝剂用量，必要时拔管止血。,血栓形成 尿激酶溶栓法：50000-150000u尿激酶加生理盐水3-5ml管腔注入，保留15-20分钟，回抽。 导管脱落 一般情况应予拔除导管，局部压迫止血，如果脱出部份很短，可在严格消毒情况下重新固定留置导管。,永久性血管通路（一）动静脉外瘘 因其
3、并发症多，使用寿命短，目前极少应用。 （二）动静脉内瘘 是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路。,内瘘术后的护理 密切观察动静脉内瘘通畅及全身情况，能否扪及血管震颤，是否听到血管杂音，有无胸闷、心悸、心率、心律、呼吸是否改变；观察局部有无渗血，包扎是否过紧，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。,保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染。术侧衣袖不可过紧，禁止在内瘘侧测血压、抽血、输液、输血。术后当日患肢抬高30度，卧床时用软枕垫高，禁止向手术侧侧卧，术肢保暖，防止受压。 术后5-7天，开始内瘘强化护理，促使内瘘“成熟”。,内瘘首次使用时的护理内瘘最好在术后4周后使用；
4、穿刺要求一次成功，禁止扎止血带，禁止针尖在皮下潜行后再进血管； 首次使用时血流量150-250ml/min，禁止强行提高血流量； 首次使用内瘘时超滤须准确，避免低血压的发生。,内瘘的穿刺方法动脉端用的穿刺点应距吻合口3cm以上，动静脉两针穿刺点距离8cm以上，最好不在同一根血管上穿刺，避免重复循环。 根据静脉动脉化程度，采取不同的穿刺方法。静脉细长时，宜先用“区域穿刺法”，待整条静脉均匀扩张后，再采用“绳梯式”穿刺法或“钮扣式”穿刺法，切忌定点法。,如动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再作穿刺。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避开血肿再作穿刺严格执行无菌技术操作，防
5、止医源性感染,采用正确的止血方法拔针后压迫止血的方法也是保持内瘘的重要环节。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好。,做好卫生宣教工作教会患者保护自身内瘘应做到：透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染；定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，防闭塞；患者有假性动脉瘤时，应使用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。,内瘘常见并发症观察,血流量不足常见的原因内瘘未成熟过早使用；反复穿刺引起静脉壁纤维化，发生狭窄 和静脉侧梗阻；穿刺所致的血肿机化压迫血管；肢体受冷血管痉挛，动脉炎症，内膜增厚等。,临床表现 血管震颤和杂音减弱，透析中静脉端阻力增加而动脉端负压上升，接口处听诊非
6、连续性的收缩期粗糙及高调的血管杂音提示有血管狭窄的可能，彩色多普勒检查可了解是否有血管狭窄，血管造影对血栓狭窄有确诊价值。,预防 内瘘尽量成熟后使用，有计划地使用内瘘血管。提高穿刺技术，减少血肿发生。,血栓形成原因 早期血栓多由于手术因素、包扎过紧、伤口感染肿胀压迫； 血管自身条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病、血管病变；,全身因素的影响，如高凝状态、低血容量、低血压、心房纤颤、糖尿病等； 药物影响，如促红素的应用，使血色素上升，红细胞压积上升； 穿刺所致的血肿、感染； 内瘘血管长时间受压。,临床表现 瘘管处无杂音及震颤，静脉流出道塌陷或瘘管通路触及血栓，可出现栓塞处疼痛,预防 严格的无菌操作
7、，正确娴熟的穿刺技术，合理的止血包扎； 原发病的治疗，包括高凝状态、低血容量、低血压、心房纤颤、糖尿病； 避免内瘘手臂负荷过重，或内瘘血管另作它用，如抽血、输血。,处理 一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，尽早行内瘘再通或修复术，出现皮下血肿或内瘘血管硬结形成等，可用喜疗妥外敷及理疗处理。,出 血 原因 内瘘未成熟，静脉壁薄； 穿刺失败导致血肿； 肝素用量过大； 压迫止血时间太短； 透析结束后造瘘侧肢体负重。,防治 内瘘成熟后使用，要做到娴熟的穿刺技术、合理的肝素用量，充分的压迫止血，避免透析后瘘侧肢体负重。,感 染原因 个人卫生习惯不良； 血透结束后淋浴； 穿刺针污染； 穿刺处皮肤
8、消毒不严； 血肿形成或假性动脉瘤形成； 瘘管周围皮肤感染,防治 养成良好的卫生习惯，保持局部皮肤干燥、清洁； 严格无菌操作，防止医源性感染； 提高穿刺技术水平，力争一次成功，并确保有效止血； 控制瘘管周围皮肤感染； 合理使用抗生素。,假性动脉瘤形成原因 过早使用内瘘； 定点穿刺； 穿刺技术差，血液反复外渗，形成血肿； 瘘管近心端血管狭窄或血管硬化。,临床表现 瘘管静脉过度扩张，明显隆起于皮肤呈蚯蚓状或形成瘤状，严重影响外观，一旦划破皮肤，可能出现大出血。有些假性动脉瘤内膜明显增生，可伴血栓形成，假性血管瘤近心端常有流出道狭窄。,防治 待内瘘成熟后使用，特别是老年人； 采用绳梯法穿刺，禁止定点穿刺； 穿刺一针成功； 弹性绷带适当包扎，防止继续扩张； 必要时手术。,
