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1、妊娠病理,异位妊娠 妊娠特有疾病 妊娠时限异常 妊娠晚期出血 羊水量异常 巨大胎儿与双胎妊娠 死胎 母儿血型不合,妊娠特有疾病,妊娠高血压综合征 妊娠剧吐,妊娠时限异常,流产 早产 过期妊娠,妊娠晚期出血,前置胎盘 胎盘早剥,羊水量异常,羊水过少 羊水过多,巨大胎儿与双胎妊娠,双胎妊娠 巨大胎儿,流产,一、概念 二、病因 三、流产的临床类型及临床表现 四、特殊类型流产 五、诊断 六、处理,一、概念,凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，,晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周,发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。,早期流产：发生于妊娠12周前,人工流产,自然流产：,二、病
2、因,遗传基因缺陷 外界不良因素 母体因素 胎盘内分泌功能不足及免疫因素,遗传基因缺陷,早期流产时，染色体异常占50%60%。 染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。,外界不良因素,可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。 可能导致流产的有害物质有： 化学物质（如镉、铅、有机汞等） 物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）,母体因素,全身性疾病 生殖器官疾病 子宫畸形、盆腔肿瘤均可影响胎儿的生长发育而导致流产。 宫颈内口松弛、裂伤易因胎膜破裂发生晚期流产。 内分泌功能失调 黄体功能不足 创伤 妊娠早期时行腹部手术或妊娠中期外伤。,全身性疾病,妊娠期患急性感染性疾病，高热可引起子宫收缩而致流产或细菌毒
3、素或病毒通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿死亡而发生流产。 孕妇患严重内科疾患如心力衰竭或严重贫血可致胎儿缺氧，患慢性肾炎或高血压，致胎盘梗死，均可引起流产。,胎盘内分泌功能不足及免疫因素,妊娠8周后，胎盘逐渐成为产生孕激素的主要场所。胎盘合成的其他激素有-HCG、HPL及雌激素等。早孕时，上述激素值下降妊娠将难以继续而致流产。 胚胎及胎儿与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎及胎儿不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母亲对胎儿的排斥而致流产。,三、流产的临床类型及临床表现,流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。 流产的主要症状是阴道流血和腹痛。,先兆流产 难免流产 不
4、全流产 完全流产,先兆流产,指妊娠28周前，出现少量阴道流血或/和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者。,经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；,若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。,难免流产,指流产已不可避免。 一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水（胎膜破裂）。 妇科检查： 宫颈口已扩张； 胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内； 子宫大小与停经月份相符或略小。,不全流产,指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫颈内，均由难免流产发展而来。 由于宫颈内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发
5、生休克。 妇科检查发现宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫颈内。一般子宫小于停经月份。,完全流产,指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。 妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,四、特殊类型流产,稽留流产 习惯性流产 流产感染,稽留流产,指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。 胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；中期妊娠时不感腹部增大，胎动消失。 妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，未闻及胎心。,习惯性流产,指自然流产连续发生3次或3次以上者。 每次流产多发生于同一妊娠月份，
6、其临床经过与一般流产相同。,流产感染,流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染。 严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,五、诊断,病史 有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛（部位、性质及程度）及妊娠产物排出等。 查体 有无贫血、体温、血压及脉搏等。 妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、压痛等；双侧附件有无肿块、增厚及压痛。 辅助检查,辅助检查,B型超声检查 对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或存在，以指导正确的治疗方
7、法。 不全流产及稽留流产等均可借助B超加以确定。 妊娠试验 目前多采用酶联免疫法，或放射免疫法测定。 其他激素测定 其他激素主要有HPL、E2以及孕二醇等的测定，以协助判断妊娠是否尚能继续或需终止。,六、处理,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产：一般不需特殊处理。 稽留流产 习惯性流产 流产感染,先兆流产的治疗,卧床休息，禁忌性生活。 黄体酮每日肌注20mg，对黄体功能不足的患者，具有保胎效果。 维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。 治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，应停止治疗，让其流产。或进行B 超检查及-HCG测定，了解胚胎的状态，给予相应处理，包括终止妊娠。,难免流产的治疗,一旦确
8、诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 早期流产：应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。 晚期流产：吸宫及刮宫有困难者，可用催产素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。,不全流产的治疗,一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。 流血多有休克者：应同时输血输液； 出血时间较长者：应给以抗生素预防感染。,稽留流产的治疗,稽留流产处理较困难，原因： 胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难； 稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。 处理方法,稽留流产处理方法
9、,处理前检查血常规、凝血象等，并作好输血准备。 凝血功能正常者：可口服己烯雌酚510mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对催产素的敏感性。 子宫12孕周者，行刮宫术。 子宫12孕周者，静脉滴注催产素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。 凝血功能障碍者：应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。,习惯性流产的治疗,有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查： 女方生殖道检查及卵巢功能检查 男方的精液检查 夫妇双方染色体检查与血型鉴定 查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。,流产感染的治疗,多为不全流产合并感染。 治疗原则：应首先控制感染。 流血不多：应控制感染后
10、再行刮宫，清除宫腔残留组织。 流血量多：静脉给予广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，不可搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。 合并感染性休克：应积极纠正休克。 感染严重或腹、盆腔有脓肿形成：应手术引流，必要时考虑切除子宫。,异位妊娠,异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。 受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见（占异位妊娠的95%左右）。,输卵管妊娠,壶腹部最多，约占60%， 其次为峡部，约占25%， 伞部及间质部妊娠少见。,四
11、、诊断 五、鉴别诊断 六、治疗,一、病因 二、病理 三、临床表现,一、病因,1. 慢性输卵管炎 可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，均为输卵管妊娠的常见病因。 2. 输卵管发育不良或功能异常,输卵管过长 肌层发育差 粘膜纤毛缺乏,接下页,3. 各种节育措施后 输卵管绝育术后形成输卵管瘘管或再通，输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术后，均有导致输卵管妊娠的可能。 4. 受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，即在对侧输卵管着床发展成输卵管妊娠。 5. 其他 输卵管周围肿瘤影响输卵管管腔的通畅，使受精卵运行受阻,接上页,二、病理,（一）输卵管妊娠的变化与结局： 输卵管妊娠流产 输
12、卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠（二）子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠， 发病多在妊娠812周。 若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血不多。 若囊胚剥离不完整，为输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，甚至盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠输卵管间质部妊娠很少,输卵管峡部妊娠,发病常在妊娠6周左右。 囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。 破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。
13、,输卵管间质部妊娠,很少见，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。 输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4个月左右发生破裂，短时间内导致失血性休克。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡； 若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得培养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。,子宫的变化,滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见Arias-Stell(
14、A-S)反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。,三、临床表现,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间等有关。,症状 体征,症状,停经 除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有68周停经。 腹痛 阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。 下腹部包块（盆腔或附件血肿）,腹痛,是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。 一侧下腹部隐痛或酸胀感（输卵和妊娠未发生流产或破裂）； 一侧下腹部撕裂样痛，输卵管妊娠流产或破裂
15、时，常伴有恶心呕吐； 若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。 全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。,体征,呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。 下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 输卵管妊娠未流产或破裂者： 子宫略大较软； 可触及胀大的输卵管有轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者： 阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显； 在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的肿块，明显触痛。,四、诊断,输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查
16、争取早期确诊。 流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。,辅助检查,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 妊娠试验 超声诊断 子宫内膜病理检查 腹腔镜检查,阴道后穹窿穿刺,是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。 内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。,妊娠试验,-HCG检测： 多采用放射免疫法测定血-HCG，或酶联免疫法测定尿-HCG。阴性一般可以排除异位妊娠；阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。,异位妊娠的声像特点,子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊； 宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。,子宫内膜病理检查,诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。 宫腔排出物或刮出物应作病理检查。,腹腔镜检查,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症鉴别。 有休克者，禁作腹腔镜检查。,
