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1、高血压急症,2010年中国高血压防治指南要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；高危患者血压目标更宜个体化，一般可为130/80mmHg以下。5钙拮抗剂、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这
2、些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。,2010年中国高血压防治指南要点,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 我国每年新发生高血压1000万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发 关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理 用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率
3、的根本。,血压水平与心血管病 发病和死亡因果关系,血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在全球61个人群（约100万人，40-89岁）为基础的前瞻性观察研究荟萃分析中，平均随访12年，诊室收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75mmHg到185/115 mmHg，收缩压每升高20 mmHg或舒张压每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。,血压水平与心血管病 发病和死亡因果关系,我国人群监测数据显示，心脑血管病死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管病死亡中至少一半与高血压有关。
4、,高血压急症和亚急症定义:,高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。 高血压急症(hypertensive emergencies, HE): 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。,高血压急症,以往文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有:1、 高血压急症 4、高血压危象、2、高血压脑病 5、重症高血压、3、急进型高血压 6、恶性高血压等,高血压急症:,高血压急症包括： 高血压脑病、脑出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。
5、 血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。,高血压急症:,一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者。但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。 当倂发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。,高血压亚急症定义: （hypertensive urgencies ，HU ）,高血压亚急症 （hypertensive urgencies，HU）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者
6、有服药顺从性不好或治疗不足。,高血压急症/亚急症（hypertensive urgencies）,血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会（JNC）将高血压急症（HE） 、高血压次急症（HU）定义为：HE是指:血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损害 HU是指:仅有血压显著升高，但不伴靶器官新近或急性功能损害，则定义为高血压次急症,高血压急症的诊断,高血压急症的诊断,高血压急症的临床表现特点HE的临床表现可以因临床类型不同而异，但共同的临床特征是血压急剧升高，患
7、者收缩压（SBP）210240mmHg，DBP120130mmHg，同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。,高血压急症的诊断,根据靶器官急性损害的不同，还有其相应的临床表现：心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。 中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调，恶心、呕吐，视力障碍，抽搐，意识模糊，嗜睡或昏迷等。自主神经功能失调症状：如异常兴奋，出汗，口干，皮肤潮红，手足震颤等；中风者可有神经系统定位体征。 肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。 眼底：出现三度以上眼底改
8、变（渗出、出血、视乳头水肿）。,高血压急症的诊断,高血压急症的诊断注意事项 HE和 HU 均可合并慢性靶器官损害，但区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。 高血压水平绝对值不构成区别两者的标准，因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害的程度并非成正比。 例如，孕妇的血压在210/120mmHg可能并发子痫，而慢性高血压患者血压高达220/140mmHg可能无明显症状，前者隶属于HE，而后者则被视为HU 有些HE患者 过去已经有高血压（原发性或继发性），而有些患者可能首次就诊才发现高血压,高血压急症的诊断,临床上接诊重症高血压患者后病史询问和体格检查应简单而又有重点，目
9、的是尽快鉴别HE和HU 应询问高血压病史，用药情况，有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等 除测量血压外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压 血常规、尿常规、心电图和血生化八项应列为常规检查，依病情选择X线、CT、核磁共振（MRI）和心脏彩超等检查。,高血压急症的诊断,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,高血压急症的 治疗原则,高血压急症的治疗原则,初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。 在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后
10、的2448h逐步降低血压达到正常水平。,高血压急症的治疗原则,降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。 如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低,高血压急症的治疗原则,若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用。 降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。,高血压急症的治疗原则,一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至
11、停用。 在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。,高血压急症的治疗原则,一般原则 HE应住院治疗，重症患者收入ICU病房。 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。 在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，应用短效静脉降压药物。 降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。 勤测血压（每隔1530min），如仍然高于180/120mmHg，应同时口服降压药物,高血压急症的治疗原则,降压目标 降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减
12、轻心、脑、肾等靶器官损害。 正常情况下，血压的自动调节功能可维持血液流向生命重要器官（心、脑、肾等）。 例如：当平均动脉压（MAP，舒张压+1/3脉压）低于60mmHg或高达120mmHg，脑血流量可被调节在正常范围内。,高血压急症的治疗原则,不同类型高血压急症的治疗原则 高血压脑病 高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。 治疗紧急度4h 降压目标：在24h内将DBP降至100110mmHg，或将DBP降低1015mmHg 药物选择有拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。,高血压急症的治疗原则,脑出血 在脑出血急性期，若SBP200mmHg，DBP110mmhg时方考虑
13、应用降压药物 治疗紧急度648h 降压目标：MAP维持在130mmHg左右 药物选择乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等 要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。,高血压急症的治疗原则,缺血性脑卒中 卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。 大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降 当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降,高血压急症的治疗原则,急性缺血性卒中患者在多数情况下不应降低血压。 当SBP220mmHg或DBP120mmHg时，需降压治疗
14、； 准备溶栓治疗的患者血压应控制在SBP185mmHg或DBP110mmHg水平。 国内一般主张SBP200mmHg或DBP110mmHg时，应予降压治疗，但降压速度应慢。 当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。 药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠等。口服药物可选用卡托普利或尼卡地平。,高血压急症的治疗原则,美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中 血压升高的处理方法,高血压急症的治疗原则,蛛网膜下腔出血 首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在130160mmHg。 药物选择以不影响患
15、者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。 急性冠状动脉综合征 治疗紧急度1h 降压目标：尽快将血压降至正常 药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等 开通病变血管也是非常重要的。,高血压急症的治疗原则,急性心力衰竭肺水肿 治疗紧急度1h 降压目标：降至正常 药物选择：硝酸甘油、依那普利拉、硝普钠、非诺多泮、利尿剂、吗啡、洋地黄制剂等。 主动脉夹层 一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压平稳地降至正常偏低水平 治疗紧急度1530min 在选用药物治疗时必须牢记，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择
16、的药物必须有助于降低这三个因素的水平 血管扩张剂加受体阻滞剂是标准的治疗方法。可选用拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、美托洛尔、乌拉地尔等。,高血压急症的治疗原则,急性肾功能衰竭 治疗紧急度：2448h 降压目标：降至正常 药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。 子痫 治疗紧急度：624h 降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP170 180mmHg或DBP105110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP90mmHg，DBP90mmHg会增加胎儿死亡风险 硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。,
