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1、填填表表说说明明 1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医 院)为单位。 2.申报培训专业目录与代码详见表 1。因住院医师规范化 培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目 录均以科命名。 3.表 2 为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表 3 为专业基地情况，由本专业科室填写；表 4 为协同医院情况， 由协同医院填写后交申报医院上报；表 5 由培训基地签字盖章 后报省级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不 漏项。填写不够的均可另附页。 4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数 据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 5.表 2-1
2、 培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。 6.表 2-2 中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。 7.表 3-1 专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专 业填写相应的项目。 8.表 3-2 疾病种类、临床技能或手术种类，表 3-3 设备仪 器名称应按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各 专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计 报表的数据如实填写。 9.表 3-6 中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师 规范化培训工作的现任科主任。 10.协同医院基本情况除填写表 4 外，还应另行填写封面、 表 2-1、表 3-1、表 3-2、表 3-3 中医疗设备、表 3
3、-5、表 3-6、表 5。 11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医 疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照住院医师规范化 培训基地认定标准（试行）细则要求，另附页上报。 附件附件 1:1: 申报培训专业目录与代码申报培训专业目录与代码 专业名称 专业 代码 专业名称 专业 代码 内科 0100 耳鼻咽喉科 1800 儿科 0200 麻醉科 1900 急诊科（急诊医学科） 0300 临床病理科（病理科） 2000 皮肤科 0400 检验医学科（医学检验科） 2100 精神科 0500 放射科（医学影像科） 2200 神经内科 0600 超声医学科（超声科） 2300 全科（全科医疗
4、科） 0700 核医学科 2400 康复医学科 0800 放射肿瘤科（放疗科） 2500 外科 0900 医学遗传科（无） 2600 外科-神经外科方向（神经外科） 1000 预防医学科（预防保健科） 2700 外科-胸心外科方向（胸外科） 1100 口腔全科（口腔科） 2800 外科-泌尿外科方向（泌尿外科） 1200 口腔内科 2900 外科-整形外科方向（整形外科） 1300 口腔颌面外科 3000 骨科 1400 口腔修复科 3100 儿外科（小儿外科） 1500 口腔正畸科 3200 妇产科 1600 口腔病理科 3300 眼科 1700 口腔颌面影像科 3400 注：1.本专业目录
5、与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。 2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。 表表 3 3- -1 1 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表 专业基地名称：内分泌代谢科专业/方向代码：0100 专业基地负责人姓名： 李小毅联系电话：13606175536Email： 教学秘书姓名：毛春谱联系电话：15906178313Email：mcp- 1 1. .基基本本条条件件： 医医院院类类别别 综综合合医医院院 专专科科医医院院 编制总床位数18 张实有总床位数18 张 年收治住院病人数541 人次病床使用率 99.1% 年门诊量16540 人次年急诊量5 人次 相关专业填写 儿
6、外科年手术量人次妇产科年分娩量人次 检验医学科年检验标本总量例数 年麻醉总数人次麻醉恢复室病人数： 人次 麻醉科 疼痛门诊病人数人次 重症监护室收治病 人数 人次 年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次 临床病理科 年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数例次 口腔全科台口腔内科 台 口腔颌面外科台口腔修复科 台 口腔科综合 治疗台 口腔正畸科台 年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次 口腔病理科 年免疫组化辅助诊断例次 表表 3 3- -1 1 续续表表 轮轮转转科科室室： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行） 各专 业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。 必必选选轮轮转
7、转科科室室可可选选轮轮转转科科室室 肾内科 影像 神经内科 心电图 心血管内科 B 超 风湿科 呼吸内科 消化内科 急诊内科 相相关关科科室室或或实实验验室室： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行） 各专 业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。 必必备备科科室室相相关关诊诊断断实实验验室室 表表 3 3- -2 2 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表 2 2. .诊诊疗疗疾疾病病范范围围（可可另另附附表表）： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求 的诊疗疾病范围的排序如实填写。 疾疾病病种种类类（名名称称）年年诊诊治治例例
8、数数 糖尿病 4 49 91 1 甲状腺功能亢进症(Graves 病等) 3 30 0 糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷 1 12 2 痛风(包括门诊) 2 20 0 皮质醇增多症/原发性醛固酮增多症/嗜铬细胞 1 12 2 甲状腺结节(包括门诊) 5 50 0 各型甲状腺炎(包括门诊) 5 50 0 甲状腺功能减退症(包括门诊) 1 10 0 尿崩症 有有 甲亢危象 有有 原发性肾上腺皮质功能低下症(Addison 病) 有有 高脂血症及高脂蛋白血症 有有 泌乳素瘤 有有 骨质疏松症 有有 临临床床技技能能或或手手术术年年完完成成例例数数 口服葡萄糖耐量试验 5 50 0 各类激素测定 5
9、 50 0 制订糖尿病营养食谱 1 10 00 0 禁水加压素试验 有有 地塞米松抑制试验 有有 表表 3 3- -3 3 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表 3 3. .医医疗疗设设备备（可可另另附附表表）： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求 的诊疗疾病范围的排序如实填写。 医医疗疗设设备备名名称称数数量量 便便携携式式血血糖糖仪仪 10 血血糖糖监监测测仪仪 5 胰胰岛岛素素泵泵 10 双双能能X X 射射线线骨骨密密度度测测定定仪仪 1 4 4. .培培训训情情况况： 培训对象医疗工作量 轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次 轮转必选科室手
10、写系统病历数份/科 住院医师规范化培训 登记手册 有 无 住院医师规范化培训 考核手册 有 无 专业基地各种培训活动记录（可另附表）： 近 3 年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。 表表 3 3- -4 4 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表 5 5. .组组织织管管理理（可可另另附附表表）： 组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘 书） 培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近3 年工作计划、总结、会议记录 6 6. .师师资资条条件件： 请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求
11、的师资条件如实填写。 人员配备7 7 人人 指导医师条件医学本科及以上学历,主治医师专业技术职务年以上 , 有一定带教经验. 专业基地负责人条件 医学本科及以上学历,主任医师专业技术职务,从事本专业 的医疗、科研和教学工作超过年，近年来在国内核 心学术刊物或国际SCI学术期刊上发表临床研究论文 篇. 指导医师情况，请填写表3-5 专业基地负责人情况，请填写表3-6 7 7. . 其其他他 国家临床重点学科是 否 省市重点建设学科是 否 学位培养点是 否 开展住院医师规范 化培训工作年限 年累计结业人数人 表表 3 3- -5 5 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表 1 1. .指
12、指导导医医师师情情况况： 工工 作作 经经 历历带带 教教 经经 验验 带带实实习习生生带带住住院院医医师师 参参加加省省级级及及以以上上住住 院院医医师师规规范范化化培培训训 师师资资培培训训 姓姓 名名性性别别年年龄龄学学历历所所在在科科室室专专业业技技 术术职职务务 任任现现职职 务务年年限限 从从事事本本专专 业业临临床床工工 作作年年限限 年年限限 近近 3 3 年年累累 计计人人数数 年年限限 近近 3 3 年年累累 计计人人数数 （有有/ /无无） 李小毅 女 50 本科 内分泌代谢主任医 师 4 28 20 无数 20 无数有 张红梅 女 44 本科 内分泌代谢主任医 师 3
13、20 14 无数 14 无数有 毛春谱 男 38 硕士 内分泌代谢副主任 医师 1 14 8 无数 8 无数有 蔡文婷 女 32 硕士 内分泌代谢主治医 师 3 8 5 无数 5 无数有 白宁 女 31 硕士 内分泌代谢主治医 师 3 3 5 无数 5 无数有 张晓乐 女 28 硕士 内分泌代谢主治医 师 1 1 1 无数 1 无数有 表表 3 3- -6 6 专专业业基基地地（科科室室）基基本本情情况况表表 2 2. .专专业业基基地地负负责责人人情情况况： 姓名李小毅性别女年龄50学历本科 学位本科职称主任医师职务科室主任 导师情况 硕导 博导 其他： 从事住院医师规范化培训工作年限： 20 年 从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 20 年 教学简历 毕业后一直在教学医院工作，一直从事教学工作 工作简历1986 年重庆医科大学 1986-1992 四川内江市第一人民医院 1992-至今无锡市第四人民医院 1996-1997 瑞金医院进修班学习 获得省、部级以上教 学成果奖名称、级别 及获奖年度（近3 年） 获得省、部级以上科 研成果奖名称、级别 及获奖年度（近3 年） 承担省、部级以上本 专业的临床教学、科 研项目（近3 年） 参加住院医师规范化培 训相关工作情况（包括 标准制定、基地认定与 考核等） 参加住院医师规范化培训相关工作
