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1、病案员,（第二讲）,绵阳万江眼科医院,第三章 病案形成与价值,病案的形成是由医师、护士、医技人员详细询问病史，仔细查体、综合分析诊断、正确治疗、精心护理后，用文字、图表、影象等手段，全面、系统、客观的记录下来的全部临床资料，然后由病案管理者经过整理、编目、装订等程序，形成一份完整的病案。病案形成过程主要是书写记录的过程，同时也是病案管理的过程。,第三章 病案形成与价值,第一节 病案内容分类,第一节 病案内容分类,二、内容划分 （一）病人身份和社会关系部分 （二）医师记录部分 （三）护士记录部分 （四）医技人员检查报告部分 1、检验方面；2、心电生理方面；3、超声检查方面；4、X线检查方面；5、
2、同位素检查方面；6、病理方面 （五）临床科室介入检查和治疗报告部分,第二节 门诊病案书写,门诊病案首页项目没有住院病案首页那么多，只有门诊号、病人姓名、性别、婚否、职业、工作单位及地址、现在住址、电话，就诊科别等。由于各类各级医院的规定不同，门诊病案首页需要经过挂号人员填写，而住院病案大部分由接诊医师填写。 一、门诊病案范围：普通门诊病案、中医门诊病案、急诊观察病案，门、急诊手册。,第二节 门诊病案书写,二、门诊病案首页内容：医院名称、门诊病案号、病人姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、单位电话、永久住址、现在住址、就诊科别、建病案日期，药物过敏史等。,第二节 门诊病案书写,三、门诊病案书
3、写格式 （一）普通门诊病案书写项目格式 就诊日期： 年 月 日 科别： 主诉： 现病史：既往史、有关个人史、生活史、家族史等。 体检：辅助检查结果。初步诊断： 处理意见：医师签名：,第二节 门诊病案书写,（二）中医门诊病案书写项目格式 就诊日期： 年 月 日 科别： 主诉： 现病史：既往史、有关个人史、生活史、家族史等。 望、闻、问、切四诊。初步诊断： 辨证施治：开方（丸剂、汤剂）医师签名：,第二节 门诊病案书写,（三）家庭病案书写格式 家庭病案书写格式同门诊病案格式相似，但家庭病案也可以使用门诊、急诊医疗手册。家庭病案记录社区预防和医疗保健的情况，便于随访观察、治疗，根据情况设计制定。,第二
4、节 门诊病案书写,（四）急诊留观病案项目格式姓名： 性别： 年龄： 婚否： 职业： 工作单位： 留观日期、时间： 主诉： 现病史及其他：体格检查： 辅助检查：初步诊断： 处理：医师签名：,第二节 门诊病案书写,四、门诊病案书写要求 （一）大病统筹、公费医疗、急诊抢救及留观病人一律要建立门诊病案。 （二）逐项填写病案首页项目。记录每次就诊科别、日期，急诊要写清年、月、日、时、分。 （三）主诉要精练（一般在20个字以内）记录最主要部位症状、体征、性质和时间，几种症状并存时，要按发生的时间先后次序记录。,第二节 门诊病案书写,（四）现病史，门、急诊病人要简述发病时间、部位、症状、体征、发病后的进展，
5、伴随症状，病后诊治情况，特殊检查结果。 （五）既往史，除记录与本病有关的重要病史以外，还要记录药物过敏史、家族史以及有关的个人生活史。 （六）体检的各个项目要记录详细、齐全，除有关阳性体征外，相关的阴性体征及辅助检查结果也要记录。 （七）诊断要把明确诊断的疾病，按诊断顺序书写，未明确的可写初步诊断。,第二节 门诊病案书写,（八）要写清楚处理意见，包括用药名称、计量、用法，需进一步诊疗意见和建议，最后签名。 （九）急诊观察病人要求随时记录，及时反映病情变化，分析诊断处理措施及效果。 （十）急诊死亡病例，要及时记录抢救经过，标志死亡的证据，例如：生命指征消失，心电图无心电反应等，备案查考。经治医师
6、或主治医师填写死亡证明书和死亡讨论记录。 （十一）各种申请清单要填写清楚完整，各种报告单要粘贴有序。,第三节 住院病案书写,一、住院病案书写要求 （一）新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 （二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。,一、住院病案书写要求,（三）病历由如由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师
7、时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 （四）再次入院者应写再次入院病历。 （五）病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。,一、住院病案书写要求,（六）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 （七）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。,一、住院病案书写要求,（
8、八）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 （九）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 （十）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。,一、住院病案书写要求,（十一）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 （十二）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有
9、条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。,一、住院病案书写要求,死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 （十三）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。,第四节 医嘱单、体温单与护士记录,一、医嘱单 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。一般情况下把医嘱分为长期和临时医嘱两种，开医嘱权限在医师，执行落实在护士。主要包括几个方面的内容：1.护理级
10、别确定；2.病人饮食要求；3.常规与特殊治疗方法；4.各种常规、特殊检查；5.治疗操作和各种术前准备；6.特殊医嘱交代。,一、医嘱单,（一）医嘱记录单书写要求 1.医嘱记录单分甲、乙两种，甲种记录单左半为长期医嘱栏，右半为临时医嘱栏；乙种记录单又分长期医嘱单及临时医嘱单两种。上述两种记录单均可采用，但在同一医疗单位应统一采用一种。 2.医嘱本上的医嘱由主管护士按医嘱种类分别抄入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起迄日期与时间，临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。 3.使用甲种医嘱记录单者，其长期医嘱与临时医嘱两栏应同高对称。,（一）医嘱记录单书写要求,4.医嘱应顶格正楷书写，转行时应空一格写。
11、 5.药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，不可用化学符号代替。 6.备用医嘱于执行后立即抄录于临时医嘱栏内，注明日期与时间，并在医嘱本上签名。 7.各种诊断检查或试验，如纤维内镜检查、胃液分析、放射性核素、X线造影等特种检查的准备工作可不抄（麻醉药例外），只抄检查或试验的名称，并须写明时间。,（一）医嘱记录单书写要求,8.留多次标本的医嘱，例如留24h痰查结核菌连续三次者，每送检一次，即在临时医嘱栏（单）内抄录一次。 9.手术后医嘱处理：按麻醉记录单上的术后医嘱，直接转抄于医嘱记录单及其他执行单上。医嘱本上须以红笔写“手术后医嘱”，另一行用蓝笔抄上所施麻醉及所行手术名称。 10.遇有手术、
12、分娩、转科、整理医嘱或需要停止以前的一切医嘱等情况时，可写明原因、日期及时间，并在其下划一红线，即表示停止以上医嘱。,（一）医嘱记录单书写要求,11.出院或转院的医嘱，抄于临时医嘱栏（单）内，即表明停止以前全部医嘱。 12.青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏（单）内，如写“青霉素皮试（+）”（+号用红笔写）。 13.患者死亡后，在临时医嘱栏（单）内写明死亡于时分。 14.用蓝笔记页码。,（二）长期医嘱 长期医嘱是指有效期在24小时或以上。在长期医嘱中要明确写明护理级别，病人饮食级别，常规或特殊治疗方案。 顺序如下： 第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项 护理级别，如一级护理，二级护理第
13、三项 饮食，如普食，半流食 第四项 病重病危，如一般疾病不用写 第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项 特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。,（三）临时医嘱 指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。按处理的时间顺序书写。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。对于特殊病人，医师对护士必须有文字和口头上的交代，以利于及时执行。 （四）医嘱单项目 包括页码、病人姓名、病历号、医师签字、护士执行签字等。,（五）医嘱单内容 护理常规：各科的一般护理常规和特殊护理常规是根据
14、各科和病人情况而设定的。其内容有所不同： 1、护理级别 包括特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。 特级护理：是指急、危重病人或急需抢救的病人，住进ICU（Intensive care unit）或CCU（Coronary care unit)病房的病人。这样的病人完全丧失生活自理能力，完全要靠医护人员精心治疗和护理。,一级护理：病人病情较重，生活不能自理，需要护士帮助。 二级护理：病人病情稍重，生活自理能力有限，需要护士给予一定的帮助。 三级护理：一般普通病人，生活能够自理，不需要护士帮助。 2、饮食：包括禁食、流食、半流食、普通饭和治疗性饮食等，病人的饮食类别也是由医师根据病情而定的。
15、3、手术前医嘱：包括手术时间、麻醉种类、手术名称、术前准备、术前用药。各项检查或治疗性操作前医嘱也与手术前医嘱一样。 4、手术后医嘱：包括手术后时间、手术后要求、术后用药及处理。各项检查或治疗性操作后医嘱也与手术前医嘱一样。,二、体温单 包括内容：病人姓名、页码、住院号，体温变化、脉搏次数、呼吸次数、血压变化、饮食量、大便次数、尿量和引流量，体重变化及手术后日期等。医护人员通过对体温单上各种项目动态变化的研究，来了解病人病情发展规律和预后判断。 三、护士记录 1.病人自然项目：病人姓名、床号、科别、住院号、页码等。 2.护理项目：体温（T temperature）、脉搏(P pulse )、呼
16、吸（R respiration）、血压（BP blood pressure）、入液量 、排除量、护士病程记录、护士签名等。一般分为普通交接班和特级护理记录两种。,3.书写要求：根据各医院自己规定略有不同。无论是普通交接班护理记录还是特级护理记录，一般百般用蓝笔记录，夜班用红笔记录。夜班护士总结24小时病情，交接班时应对全病房病人情况和护理过程作扼要的总结。对特级护理的病人病情进行详细认真的全面总结和记录，以便让医师和下一班护士了解全病房和ICU、CCU特级病房病人的病情，能够引起下一班医师和护士的注意，以便进一步诊治和护理病人。,第五节 病案价值概念病案的价值在于系统、全面、客观地记载了患者的病情变化和诊疗经过，客观地反映疾病发生、发展和演变的全过程，体现了临床医疗和辅助诊断结果整体联系的真实性和可靠性。病案可直接或间接地应用于医疗业务、医学教育、科学研究、医院管理、预防保健、医疗质量评价、卫生经济评估、医学统计、法律鉴定、医疗保险和处理医疗纠纷及伤残事故等。也是社会历史资料和考核医院的根本依据，对促进医学科学的发展具有深远的意义。,
