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1、创伤急救的初级评估,天津市天津医院急诊 任伟,Company Logo,,创伤急诊病人救治流程,专科处理,次级评估,急诊处理,初级评估,Company Logo,,初级评估 A-B-C-D-E 急诊处理 稳定生命体征的各种手段 次级评估 详尽的体格检查 专科处理 手术,Company Logo,,初级评估5步骤,Company Logo,,初级评估要求,快速、有序 2分钟 及时、快速处理发现的创伤 病情不稳定随时再次评估,Company Logo,,问题：患者送来了，怎样快速、有效处理？,Company Logo,,初级评估前判断,迅速观察 简单交流 初步判断患者严重程度 心中有数 (AVPU
2、),Company Logo,,8,A：气道评估 （同时联合B呼吸评估）,视诊,颜色 呼吸困难 意识状态 胸廓运动 分泌物 牙关 舌后缀及异物,32,Company Logo,,9,打鼾或咕噜音 喘鸣 烦躁（低氧） 使用辅助呼吸肌 胸廓反常运动 紫绀,33,气道梗阻的体征,Company Logo,,基本处理 清理口腔 提下颏/托下颌 吸氧 进一步处理 放置口咽或鼻咽通气道 气管插管 高级处理 环甲膜穿刺/切开 气管切开莫忘记保护颈椎,Company Logo,,11,气道管理 辅助技术,口咽通气道 鼻咽通气道,35,Company Logo,,12,高级技术,喉罩 气管内插管 环甲膜切开术,
3、36,Company Logo,,13,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时 通气困难,39,指征：,Company Logo,,注意,以下需助手在头侧保护颈椎 高能损伤合并意识不清 颈椎颈髓损伤,Company Logo,,15,B：呼吸评估,视 触 叩 听,18,Company Logo,,16,视诊,呼吸频率 双侧对称 腹式呼吸 使用辅助呼吸肌 紫绀 穿透伤 连枷胸 胸廓“吮吸样”伤口,42,Company Logo,,17,触诊,气管移位 皮下气肿 肋骨骨折,43,Company Logo,,叩诊,正常？ 清音？ 浊音？,Company Logo,,19,听诊,呼吸音 增强
4、？减弱？消失？ 水泡音？ 心音 心率？ 心音有力？遥远？ 肠鸣音,44,Company Logo,,20,警惕,张力性气胸 大量血胸 开放性气胸 连枷胸,19,Company Logo,,21,张力性气胸 体征,呼吸困难 心动过速 颈静脉怒张 叩诊呈鼓音 气管移位,45,Company Logo,,22,张力性气胸,立即排气减压 粗穿刺针 第二肋间隙 锁骨中线 随后行正规胸腔闭式引流,46,处理,Company Logo,,23,张力性气胸,临床经验诊断尤为重要要在行X-线检查之前给予治疗,47,Company Logo,,24,呼吸 处理,给予高流量吸氧 必要时进行辅助呼吸 治疗气胸+血胸,
5、48,Company Logo,,25,C：循环评估,血容量 外出血,21,Company Logo,,评估内容,神志 末梢皮温 毛细血管充盈实验 2s 正常；3s为充盈时间延长 心率 血压 尿量,Company Logo,,27,循环管理,止血 开放2条粗的静脉通道 抽血送检 交叉配血和Hb水平 静脉输液,23,Company Logo,,28,休克的评估,低血容量性休克 心源性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克,54,Company Logo,,29,休克 失血的部位,骨盆骨折 3 L 闭合性股骨骨折 15002000 ml 闭合性胫骨骨折 500 ml 肋骨骨折（每根） 150
6、ml 血胸 2 L 手掌大小的伤口 500 ml 拳头大小的凝血块 500 ml,55,Company Logo,,30,临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀 毛细血管充盈时间2秒 血压 颈静脉压(JVP) 尿量0.5 ml/kg/hr 呼吸频率,59,Company Logo,,31,临床体征,意识状态改变： 正常焦虑嗜睡昏迷 脉搏有无？- 桡动脉 收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈动脉 收缩压 60 mmHg 心动过速 脉压减小,58,Company Logo,,32,休克临床体征,60,Company Logo,,33,失血性休克的处理要点,A + B，给氧
7、 建立两条粗大的静脉通路 控制明显的出血 液体治疗 保持体温 镇痛,65,Company Logo,,34,循环,如果有条件，对复苏液体进行加温 胶体液或晶体液？ 止血不确切时考虑进行低血压复苏 口服补液治疗,67,液体复苏疗法,Company Logo,,35,液体复苏疗法-补多少？,1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液重新评价 1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液重新评价 输血 手术 目标：收缩压90mmhg且心率100次每分钟,68,Company Logo,,36,警惕,腹腔内创伤 胸腔内创伤 长骨骨折 骨盆骨折 穿透伤 头皮伤,22,Company Log
8、o,,37,隐匿的出血部位,腹腔 胸膜腔 股骨干 骨盆骨折 头皮（儿童）,56,Company Logo,,38,出血的类型,可压迫止血的- 通常是周围性出血不可压迫止血的 如腹腔内出血 需要进行手术治疗,57,Company Logo,,39,止血,胸部 引流管和肺复张 很少需要紧急开胸手术 腹部 输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查 四肢 加压包扎 最后才考虑使用止血带,66,Company Logo,,40,活动性出血,如果： 补液治疗无法维持血液动力学稳定 Hb7g/L，同时患者仍然存在活动性出血 需急诊手术干预！,69,Company Logo,,41,心源性休克,心肌挫伤 心包填塞
9、 张力性气胸 心脏穿透伤 心肌梗死,64,Company Logo,,42,神经功能障碍,瞳孔 检查意识状态 A 清醒 V 对语言指令有反应 P 对疼痛刺激有反应 U 无反应,24,Company Logo,,瞳孔的变化及其意义,双侧散大双侧缩小双侧不等大单侧散大单侧缩小,颅压增高，脑疝晚期，煤气中毒 有机磷中毒颅内病变同侧颅内血肿，蛛网膜下腔出血，小脑幕切迹疝，颅底骨折小脑幕切迹疝早期,Company Logo,,44,显露,去掉全身衣服，全面检查 防止低体温,25,Company Logo,,接下来：全面详尽的体格检查,次级评估,Company Logo,,病例讨论,女性，46岁。主因机器
10、绞伤右上肢导致右肩关节完全离断入院。患者家属诉绞伤上肢瞬间有躯体与机器的暴力接触。 平车送入抢救室，右上肢伤口已包扎。 由护士立即心电监护，并建立两条静脉通路。监护示BP80/40,HR120，SaO285。 同时，医生迅速目测患者有贫血貌，胸式呼吸消失，腹式呼吸增强。简单交流发现患者嗜睡，对刺痛有反应，呼吸有喘鸣。,Company Logo,,如何进行评估和处理？,Company Logo,,A：立即通畅呼吸道！ 清理口腔分泌物 口咽通气道 面罩吸氧 颈托保护,Company Logo,,问题1:处理后血氧饱和度没有明显上升，反而逐渐下降，接下来如何处理？ 立即准备气管插管，呼吸机辅助通气。
11、 问题2:插管两次失败，如何处理？ 气管切开或环甲膜切开术。 成功后血氧上升，接下来？,Company Logo,,B：观察气管偏向右侧，颈静脉无怒张；触诊左侧胸壁有骨擦感；左侧胸部叩诊浊音；听诊左侧呼吸音消失。接下来？ 立即进行左侧胸腔闭式引流。 引流后左肺呼吸音恢复，接下来？ C：抽血，专人化验室送检，立即加压输液，林格氏液1000ml+胶体液500ml后血压升至90/60，心率降至100。此时，合血完毕，输血。接下来？,Company Logo,,D：检查瞳孔等大等圆，对光反射良好。初步排除颅脑损伤。 AVPU评级为V级。接下来？ E：暴露，进行次级评估。 查体发现胸部同前，双侧肩部以下感觉、肌张力、腱反射完全消失。 申请床旁照相，结果回报右肩关节离断伤；颈3-6椎体骨折；左侧4-8肋骨骨折。,Company Logo,,给出诊断？ 1.创伤失血性休克 2.右肩关节完全离断 3.颈3-6椎体骨折伴全瘫 4.左侧4-8肋骨骨折 5.左侧创伤性血胸,Company Logo,,下一步：,专科会诊及处理,Company Logo,,个人体会,A和B序贯进行，密不可分 C判断迅速，同时进行 D重点瞳孔，排除颅脑损伤 E全面暴露，为次级评估铺路,,Thank You !,
