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1、病 历 书 写,概 述,定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）,公元前5世纪希波克拉底描述的病历
2、原文,住院病历基本要求（一）,1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确,重点突出. 2、书写病历时，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。 3、电子病历 现行多为电脑打印+人工签名，真正的电子病历，电子签名+不可随意修改的电子文档。 4、病历书写应当使用规范的中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。,住院病历基本要求（二）,4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，改动医师盖章、并注明修改时间。不得采用刮、粘
3、、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。 5、语句中的数字一律用阿拉伯数字表示，时间亦用阿拉伯数字表示。,住院病历基本要求（三）,6、各项记录必须有完整的记录时间,按 年 月 日 时”顺序书写,按24小时制书写.每页标明患者姓名、住院号及页码. 7、上级医师修改病历时，使用红笔，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名.,住院病历基本要求（四）,8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后48小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周
4、两次。主治医师查房每周两次,副主任医师以上查房每周一次。,主 诉,体现症状部位时间 与第一诊断相符（导致第一诊断） 应以专业术语，不超过20字精炼 症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状。 （3）逐渐加重。 （4）加剧：
5、如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（四）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（五）,6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡
6、眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述。,现 病 史（六）,8、与现病关系密切的病史，虽然年代久远亦应详细记述。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后按主次顺序分段予以记录。 9、要求：能提供诊断依据，能提供临床鉴别诊断依据 。,既 往 史,指患者过去的健康和疾病情况。记录顺序一般按时间的先后排列。包含排除病史（如腹痛的病人，应询问手术史，老年病人应询问糖尿病、高血压史等。）,个人史、家族史,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、
7、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,体格检查,体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 必要的排除体征，亦需要记录。,体格检查,要求：相应系统重点描述，体检能提供临床诊断依据 ，能提供临床鉴别
8、诊断依据 。,实验室检查结果,三大常规等重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 * 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该医疗机构的名称及检查号。,病历小结,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情。,病历小结的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,诊 断（一）,初步诊断 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。患两种以上疾病时，要每行写一种疾病。,诊 断
9、（二）,确定诊断 确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确认医师是指查房的上级医师。 确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。,诊 断（三）,修订诊断：指对确定诊断所做的更正，通常要求入院72小时内完成。 补充诊断：指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,诊 断（四）,临床诊断正确； 要求填写完整的疾病诊断；,再次入院记录,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 书写特点：1、主诉：本次入院的主要
10、症状(或体征)及持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。3、其它记录要求同入院记录。,首次病程记录,要求在患者入院后8小时内完成。 病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断：个或以上疾病 诊疗计划：包括检查计划和治疗计划,首次病程记录,病例特点归纳方法正确、内容全面； 鉴别诊断的病种1-3个选择恰当； 诊断与鉴别诊断的方法正确（病史体检辅助检查）。 诊疗计划完善、详细且有针对性 。,病程记录的要求（一）,1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情
11、况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.,3、重要的辅助检查结果及临床意义,上级医师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及理由,向患者及家属告知的重要事项等.,病程记录的要求（二）,病程记录的要求（三）,对病危患者、应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；新病人入院3天、术后3天应每天记录。对病重患者，至少2天记录一次病程记录（也有要求仍为至少1天1次）。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。取消慢性病5天一次病情
12、记录。,上级医师查房记录内容及说明,记录时间 上级医师姓名、专业技术职务查房记录 记录内容 （非常重要） 上级医师签名医师签名,抢救记录,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,交（接）班记录内容及说明,交（接）班记录 姓名、性别、年龄入院日期交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名,转科记录内容及说明,转出（或转
13、入）记录 姓名、性别、年龄 入院日期转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名,阶段小结内容及说明,（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。,有创诊疗操作记录,是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名，（若有指导医生，应写上指导者的姓名）。,
