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1、异常妊娠超声表现,一、流产,是指妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。是产科病理中最常见的一种， (一）分类：1.早期流产：流产发生在12周以前。2.晚期流产：流产发生在12周以后。,（二） 病因：1. 孕卵异常：主要原因。2.母体因素：全身性疾病，内分泌疾病，生殖系统疾病；,（三）、病理,多数是胚胎先死亡，然后底蜕膜出血，形成血肿，刺激宫缩排出胚胎或胎儿；少数是先有宫缩，流血，宫颈扩张，此时胎儿仍然存活，待胎盘完全剥落后胚胎才死亡。 宫颈功能不全的流产多为晚期流产。,少数流产胚胎已死亡或根本未发育，但妊娠囊继续增长且胎盘也继续发育。临床上无腹痛流血症状，称为孕卵枯萎。8周前的流产由于
2、胎盘绒毛尚未完全成熟，多为完全流产。812周的流产由于胎盘已与蜕膜紧密连接，常常不能完全排出。,病理分型 1、先兆流产； 2、难免流产； 3、不全流产； 4、完全流产； 5、过期流产（稽留流产）。,四、流产的超声表现,先兆流产：胚芽或胎儿存活，宫颈内口紧闭；子宫腔内孕囊旁可见液性暗区，,难免流产：宫颈内口已开，妊娠囊可部分下移至宫颈内口或宫颈管,不全流产：部分妊娠物排出宫腔,经腹超声，子宫矢状切面，游标测量范围为不全流产物,完全流产：妊娠物已全部排出，宫腔线呈线样，宫腔内可见少许积液,稽留流产：胚胎或胎儿已死亡；宫颈内口未开，子宫较停经孕周小,经腹超声，子宫矢状切面,稽留流产,二、异位妊娠,凡
3、是受精卵在子宫体部宫腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠，又称宫外孕。,病因：,1） 输卵管炎症；2） 发育异常；3） 输卵管术后；4） 盆腔子宫内膜异位症；5） 孕卵游走。,（二） 病理：,输卵管妊娠最常见95% 1、壶腹部：最常见2、峡部：因官腔狭小，多发生破裂，而且时间较早，多在6周发现体征。3、伞端。,4、间质部：很少见；但后果严重，结局几乎都是破裂。因周围肌层较厚，故破裂较迟，约在妊娠4个月发生；间质部血流丰富，故破裂后出血甚多，往往在较短时间内发生致命性腹腔出血。,异位妊娠示意图,输卵管妊娠的不同转归： 流产型 破裂型 继发腹腔妊娠 陈旧性宫外孕,临床表现：,1、停经； 2、
4、腹痛； 3、阴道流血； 4、尿及血中HCG阳性，但阴性不能完全排除； 5、晕厥与休克。,主要超声表现,1、子宫轻度增大，宫内无妊娠囊回声，子宫内膜可增厚，也可因出血时间长而不表现为增厚；宫腔内有积血时可表现为“假妊娠囊”样回声（宫腔中央，单环）。 2、附件区出现异常包块回声：大多呈混合性回声，主要由血肿、妊娠囊和粘连肠管组成。有时在异位着床处，包块内可见妊娠囊结构及胎心搏动。3、盆腔或腹腔游离液暗区。,假妊娠囊,未破裂型输卵管妊娠超声表现,UT:子宫 CX:宫颈 LO:左卵巢 M:包块,未破裂型异位妊娠,流产型输卵管妊娠超声表现,UT：子宫 F：积液（血） GS：孕囊,破裂型输卵管妊娠超声表现
5、,M,F,M：包块 F：积液（血）,陈旧型输卵管妊娠超声表现,RO：卵巢 M：包块,几种特殊部位的异位妊娠,输卵管间质部妊娠超声表现 特殊的输卵管妊娠 宫底一侧向外突出一包块，内见妊娠囊结构，其周围有薄层肌组织围绕 子宫内膜线在角部呈闭合状，子宫内膜与包块无连续关系,UT：子宫 M：包块,输卵管间质部妊娠,宫角妊娠,胚胎着床于宫角部，与间质部接近，超声检查难以区分，临床处理较为特殊。首次检查发现胚胎妊娠囊位于一侧宫角部时，可观察1-2周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔成为正常妊娠，部分妊娠囊向输卵管方向发展，成为异位妊娠。,宫颈妊娠,宫颈膨大，与宫体相连呈葫芦状，宫颈管内可见回声杂乱区或妊娠
6、囊，宫颈内口关闭。CDFI：宫颈肌层血管扩张，彩流异常丰富。,疤痕妊娠,胚胎着床于剖宫产子宫的疤痕处，因此处无正常的肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血管异常丰富，行宫腔操作时极易引起大出血，危及生命。 超声表现为子宫呈纺锤形增大，内可见胚囊或杂乱回声结构。局部血流信号异常丰富。可见高速低阻频谱。,子宫疤痕妊娠,残角子宫妊娠,子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构。胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连。包块紧贴子宫或有蒂相连。,卵巢妊娠,卵巢未破裂时，一侧卵巢增大，内可见小环状高回声。破裂时与输卵管异位妊娠破裂难以鉴别。,腹腔妊娠,较大孕周的腹腔妊娠接近前腹壁，胎儿及胎盘周围无肌层，子
7、宫偏于一侧，内膜增厚。,宫内妊娠合并宫外妊娠,三、多胎妊娠,病理,（一） 双卵双胎：1、占双胎总数的2/3；2、两个卵泡的卵子分别受精，种植，分别发育成两个胎儿；3、如果两个胚泡在子宫内植入的部位很靠近，两个胎盘可相互融合，但胎盘内血管互不相通。4、性别可相同或不同，由于基因构成各不相同，其外貌体型犹如不同时期的两个兄弟姐妹。,（二） 单卵双胎：1、 占双胎总数的1/3；2、是一个卵子受精后分离形成两个胎儿，其遗传基因完全相同；,由于分裂成独立胚胎的时间不同，有以下三种情况：A 在桑椹期分化成两个完全独立的受精卵：可形成两个胎盘，两个独立的绒毛膜囊和羊膜囊；B 在囊胚期分裂，仅内细胞群分裂成两
8、团细胞，形成两个独立的发育中心，具有一个绒毛膜，一个胎盘，但有各自的羊膜囊。 C 受精后7-13天，已有羊膜囊分化出来，此时发育成两个胎儿，形成单羊膜囊双胎。,超声分类：a 双绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；b单绒毛膜囊，双羊膜囊双胎；c单绒毛膜囊，单羊膜囊双胎。,胎盘绒毛声像：早孕期两个妊娠囊，中孕期两个胎盘或双胎峰 分隔膜：较厚 胎儿性别：可不同或相同,双绒毛膜囊双胎超声表现,双绒毛膜囊双胎超声表现,P1：胚胎1 GS1：孕囊1 P2：胚胎2 GS2：孕囊2,双绒毛膜囊双胎超声表现,中孕期双胎峰,胎盘绒毛声像：早孕期一个妊娠囊，一个胎盘 分隔膜：菲薄 胎儿性别：相同,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎超声表现
9、,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎超声表现,FA：胎儿A FB：胎儿B 箭头所示为分隔膜,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎超声解剖,中孕期菲薄的分隔膜,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎超声表现,胎盘绒毛声像：早孕期一个妊娠囊，一个胎盘 分隔膜：无 胎儿性别：相同,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎超声解剖,FA：胎儿A FB：胎儿B,双胎输血综合征,双胎输血综合征（TTTS）是指两个胎儿循环之间通过胎盘的血管吻合进行血液灌注，从而引起一系列病理生理变化及临床症状。,超声表现 1.两胎儿性别相同，只有一个胎盘 2.两个羊膜囊体积有差异，受血儿羊水过多，膀胱增大；供血儿羊水过少，不见膀胱，严重时贴附在子宫壁上。 3.由于受血儿心排血量增加
10、，严重时出现胎儿水肿或充血性心力衰竭，表现为心脏增大、胸腔积液、腹水、心包积液等 4.胎儿各生长参数有明显不同,联体双胎,发生于单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠。 分为对称性联胎和非对称性联胎，后者两胎大小不一，小的一胎又称寄生胎。,四胎儿宫内发育迟缓,指胎儿出生体重低于正常同孕龄胎儿体重的第10百分位数或低于2个标准差，或足月胎儿体重2500克。,（一） 分类：1.均称型IUGR：占2530%，主要是细胞增生能力减低，发生在妊娠早期，又称内因性的。2. 非均称型IUGR：占7075%，称外因性的。,胎盘三级绒毛血管分支不够脐动脉阻力升高进入胎盘绒毛内与母体换氧的血流量减少胎儿缺氧脑保护效应血流量重新
11、分配上半部血流量重新增加，下半部血流量减少。,（二） 超声检查：1 BPD：妊娠13-33W判断IUGR常用指标；2 HC/AC：36W前头围较腹围大，36W后头围较腹围小；3 FL：4 脐动脉阻力测定：孕30周之后，S/D3.0，脐动脉多普勒频谱舒张期成分减少，缺如或反向，提示胎盘功能不良，胎盘循环阻力增高，脐动脉舒张末期血流缺如或反向者，围生期胎儿死亡率高。,四、胎死宫内,指妊娠物从母体完全排出之前胎儿发生死亡，胎心停止搏动。,超声表现,无明显胎动 M型超声取样线经过心脏心室壁无运动 CDFI检测胎体、胎心、脐带均无血流信号,胎死宫内时间较长者，还可出现明显形态异常学，包括胎儿全身水肿，皮
12、肤呈双层回声；颅骨重叠，颅内结构模糊不清；脊柱弯曲度改变；胸腹腔内结构模糊不清；胎盘肿胀，绒毛膜板模糊不清；羊水内出现大量点状回声，羊水减少。,胎死宫内M型超声图,M型多普勒显示胎儿室壁无明显运动,胎死宫内CDFI图,子宫颈功能不全,指子宫颈内口关闭不全，以至反复发生流产和早产。宫颈发育不良，宫颈损伤、宫颈锥形切除术是其发生的主要原因。,超声表现 正常妊娠宫颈长度在30mm左右，宫颈内口闭合，宫颈管呈线状闭合。 宫颈功能不全表现为宫颈缩短，宫颈内口扩张，形成漏斗状或鸟嘴状，羊膜囊下降。 妊娠10-14周，宫颈长度8.0cm 常合并羊水过多的胎儿异常有：无脑儿、脊柱裂、食管闭锁、十二指肠闭锁、胎
13、盘绒毛膜血管瘤、双胎输血综合征 常合并羊水过多的孕妇异常有糖尿病、妊高征等 但并不是所有的羊水过多均合并胎儿异常及不良妊娠结局，其中30%的羊水过多是特发性的，不合并任何孕妇、胎儿或胎盘异常，其原因不明,羊水过少 AFI5.0cm或最大羊水池深度2.0cm 常合并羊水过少的胎儿畸形有：双肾缺如、双侧多囊肾、双侧多囊性发育不良肾、尿道梗阻、人体鱼序列征等 另外IUGR、过期妊娠也可引起羊水过少,22岁孕妇，孕30周，无羊水、胎盘厚约7.0cm、胸腔积液、心胸比增大，为地中海贫血胎儿,病例分析-病例1,32岁孕妇，孕2产0，月经规则，周期30天，停经37天， 阴道流血2小时 尿HCG检查阳性,超声
14、检查图像,提问与思考,本例宫内细小无回声区，未见卵黄囊及胚芽回声，是否可直接诊断为宫内早早孕？ 应与那些异常相鉴别？ 应进一步做那些检查？ 是否需要随访观察和复查？,诊断思路,宫内早早孕诊断依据：细小无回声区位于宫腔一侧内膜内，周边可见一完整均匀的强回声环，与子宫内膜构成特征性的蜕膜内征，结合停经时间首先考虑宫内早早孕 宫腔内积血诊断依据：结合阴道流血和宫腔内云雾样回声，无回声位于宫腔内，无蜕膜内征 结合临床和超声所见，提示先兆流产可能，建议复查和随诊,追踪结果,该患者保胎治疗一周后复查，可见卵黄囊及胚芽，胚芽可见原始胎心搏动，确诊为宫内早孕,病例分析2,31岁，女性患者 停经53天，不规则下
15、腹痛5天，尿HCG（+） 妇科检查：宫颈举痛（+），右附件区压痛 首次超声检查宫腔内未见明显孕囊声像，右侧附件区可疑包块,行剖腹探查术，手术所见：盆腔积血200ml，右侧卵巢增大，表面见0.3cm破口，卵巢内见直径3cm的囊状物，手术清除囊状物，术后漂洗术中清除物未见绒毛组织 术后三天复查血HCG35961 IU/L（比术前的11317 IU/L明显增高） 术后送检病理结果：子宫内膜分泌型，卵巢黄体囊肿 再次复查B超,超声检查图像,GS：妊娠囊 Spleen:脾脏,提问与思考,你认为怎么样扫查才能最大限度减少腹腔妊娠的漏诊？ 腹腔妊娠的诊断要点有哪些？,诊断思路,临床支持妊娠的证据：停经，血HCG增高 宫内未见妊娠囊，双侧附件区未见包块回声 此时需广泛扫查腹腔，排除腹腔妊娠可能，广泛扫查腹腔时于脾肾间隙找到孕囊结构，支持腹腔妊娠,手术结果,左上腹纵切口8cm左右，腹腔无积血，结肠脾曲见一个3X4X3cm病灶，表面有淤血块，分开见孕囊，绒毛完整，病灶与大网膜粘连 病理：送检物见绒毛组织，符合妊娠,
