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1、第三节,皮肤粘膜、淋巴结、乳房的检查,一、皮肤评估,(一)颜色：与血色素、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关。1、苍白：由于贫血，未梢毛细血管痉挛或充盈不足，寒冷、休克、贫血。,2、发红：血红蛋白增多，毛细血管扩张血流加速所致。生理饮酒、运动；病理发热，阿托品中毒、CO中毒。,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,水肿,皮疹,出血,蜘蛛痣,3、发绀：单位容积血液中还原血红蛋白增高50g/L。,皮肤 粘膜,4、黄染：血中血清总胆红素（STB34.2umol/L)在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。,颜色,湿度,温度,弹性,水肿,皮疹,出血,蜘蛛痣,发绀有杵状指,5、色素沉着：全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退
2、症。,6、色素脱失： 酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化症、白斑、白癜风。,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,水肿,皮疹,出血,蜘蛛痣,(二)湿度：与汗液分泌有关。 (三)温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。 (四)弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液有关。评估部位： 手背/上臂内侧部位皮肤。,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,水肿,皮疹,出血,蜘蛛痣,(五)水肿：组织间隙液体过多积聚。评估部位： 眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织。 有压陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。象皮肿：丝虫病 程度上分为轻、中、重三度,皮肤 粘膜,
3、颜色,湿度,温度,弹性,水肿,皮疹,出血,蜘蛛痣,象皮肿,斑疹：红而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹 丘疹：红、突出于皮肤、细小 如：药物疹。 斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘。如：风疹、猩红热 荨麻疹：风团、水肿性皮疹，伴瘙痒、过敏所致。,(五)皮疹：,系统性红斑狼疮,蝶形红斑,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,水肿,皮疹,出血,蜘蛛痣,(六)压疮,压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续性缺血缺氧，营养障碍所致的皮肤损害，易发生于长期受压，缺乏脂肪组织，肌层较薄的骨隆突处。,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,水肿,压疮,出血,蜘蛛痣,1、危险因素评估：包括疾病因素，心理社会因素，医源性因素等。
4、 2、高危人群评估：通过量表评估病人是否处于发生压疮的危险之中。压疮评估表：该量表包括意识状态、活动能力、肢体活动度、进食情况、尿失禁/皮肤受潮、皮肤情况共6个项目，该表的总分范围为6-24分，分值越低，发生压疮危险性越高。,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,影响愈合因素：持续存在的危险因素。压疮发生的部位、大小、数目、深度、 坏死程度。病人一般神经、肌肉的营养状态。,3、压疮评估：,压疮分期：,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,(七)皮肤、粘膜出血,d2mm 瘀点 d3-5mm 紫癜 d5mm 瘀斑 片状出血伴隆起血肿注意：与皮疹的区别
5、,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,(八)蜘蛛痣：,皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。 分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。 与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。 肝掌，与蜘蛛痣发生机制相同。,肝掌,蜘蛛痣,皮肤 粘膜,颜色,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、淋巴结检查：,正常：d=0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。 检查顺序：耳前耳后枕下乳突区颈后三角、颈前三角锁骨上下窝腋窝滑车上腹没沟腘窝等。 检查方法：由浅入深滑动触诊法。,全身淋巴结分布,浅表淋巴结,检查顺序及方法,病理性淋巴结,病理性淋巴结,浅表淋巴结,检查顺序及方法,病理性淋巴结,意义：局部：炎症；结核；转移癌Virchow全身：传单、淋巴瘤、白血病,三、乳房检查：,乳房,生理结构,检查方法,外上,外下,内上,内下,1、视诊：对称性，皮肤情况，乳腺情况。 2、触诊：四个象限由浅入深触诊。 3、注意事项：质地和弹性、压痛、包块,乳房,检查方法,乳房,生理结构,检查方法,护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基本方面对病人皮肤粘膜、淋巴结、乳房进行评估，以获得临床护理资料。重点掌握的评估内容有：皮肤损害、浅表淋巴结评估，要求同学们反复巩固与强化，形成牢固的规范化习惯。,课后小结,Thank you,
