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1、乳腺癌的影像诊断,铜川市人民医院放射科 徐礼侠,乳腺癌的影像学检查方法,X线检查 普通的钼靶-全数字化得钼铑双靶CAD诊断功能三维立体穿刺诊断系统乳腺MRI成像动态增强扫描技术 时间-信号强度曲线灌注成像（PWI）弥散成像（DWI）磁共振波谱分析（MRS） 乳腺CT成像 乳腺PET-CT成像,乳腺癌的影像诊断,X线诊断 病理类型导管原位癌（DCIS）小叶原位癌浸润性导管癌浸润性小叶癌粘液腺癌髓样癌,导管原位癌,病理改变：指任何水平的导管细胞增生癌变，但仍在原位，基底膜仍完整 X线表现：钙化是DCIS最可靠的征象微小钙化为唯一阳性者，占70%微小钙化伴局部致密影，占10%仅表现软组织局部密度增高
2、，占10%左右钙化形态常呈线状、分枝状、小杆状，沿导管呈节段性分布或细小泥沙样钙化呈簇状分布。,小叶原位癌,病理：癌组织局限在乳腺小叶内，未侵犯基底膜，是较少见的原发于乳腺小叶的非浸润性乳腺肿瘤，倾向于多中心发病，累计广泛，常达到一个象限以上。 X线表现：钙化是其常见的X线征象 钙化多细小，泥沙状，发生在小叶末端导管和腺泡内，聚集呈簇，单簇状钙化多见，偶见散在分布的几簇钙化丛。 可伴有肿块，多为不规则或圆形、椭圆形或边界不清的局部密度增高区。,浸润性导管癌,病理：癌细胞穿透基底膜，扩展至导管或腺泡旁间质者呈浸润性癌 X线表现：肿块：重视边缘征象肿块伴钙化：重视钙化的大小与范围结构扭曲：重视不典
3、型表现单纯钙化：临床未扪及，而X线影像出现基本征象，首先要考虑DCIS，其次考虑浸润性导管癌,浸润性小叶癌,病理：以多灶、多中心及双侧性生长为特征，约占5-10%，多为保乳手术的禁忌症。 X线征象：肿块影：浸润性边缘，呈星芒状边缘恶性钙化：呈泥沙样、分枝状、颗粒点状钙化或簇状分布结构扭曲非特征性表现：不定性钙化、局灶性不对称致密影等,粘液腺癌,病理：肿瘤细胞巢漂浮于上皮性粘液内，粘液组织至少占1/3，细胞分化比较好，有丝分裂少见，在乳腺癌中占2-3%，分成单纯型和混合型 X线表现：肿块影：肿块边缘光滑，有浅分叶和深分叶密度改变：与粘液量有关钙化改变:少有合并钙化,髓样癌,病理：根据肿瘤边缘，导
4、管内成分，淋巴细胞量，核多形性以及有无腺管形成，分为典型髓样癌和不典型髓样癌，占乳腺癌的7%，因其轮廓清晰，膨胀性生长，预后较好 X线表现：圆形或椭圆形不伴钙化肿块呈小叶状、浸润性边缘，亦可边界清晰患者年龄往往较轻，可表现为良性征象，需要与有相同改变的良性纤维瘤鉴别,乳腺MRI成像的优势,无损伤、无辐射性 组织分辨率高、极高的敏感性 MRI三维成像使病灶定位更准确 在检出乳腺高位、深位、多中心、多灶性病变以及致密乳腺内病变和胸壁侵犯、周围淋巴结转移上，具有明显的价值 动态增强可以了解病变的血流灌注情况，有助于评价病变的良恶性 为乳腺癌的准确分期和临床治疗方案的制定提供可靠的依据,乳腺MRI检查
5、的局限性,文献报道，乳腺MRI检查的敏感性较高，可达到91-100%，但特异性高低不等，其除外乳腺癌的特异性约37-97%，其原因主要是： 良恶性病变的MRI表现有许多重叠之处，如增强扫描有些恶性肿瘤不表现为“快进快出”的典型征象，有的良性病变可迅速强化，局灶性不规则强化结节可以是癌，也可以是局灶性重视、腺病等 对微小钙化显示不如X线、CT，而微小钙化在乳腺良恶性疾病的鉴别中占重要位置，因此，有时乳腺癌MRI的检查仍应结合X线进行诊断 因MRI检查花费时间长，需要患者多方面的配合；检查费用较高，在一定程度上限制了其广泛应用,乳腺MRI检查的适应症,病变的范围、浸润深度的判断 依托腋窝转移性淋巴
6、结，发现乳腺隐匿性癌 为单侧乳腺癌患者排除对侧隐匿性乳癌 新辅助化疗疗效的评价 乳腺癌保乳手术的适应症选择 乳腺癌保乳手术的复发的监测 乳房成型术后的监测 高危病人的普查,乳腺MRI检查的扫描要求,磁场和线圈 推荐采用1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和抑制脂肪效果 必须采用乳腺专用线圈 扫描序列和参数：T1WI平扫、T2WI平扫及脂肪抑制，为获得高的空间分辨率，扫描层厚1.5mm，单次扫描时间2分钟 乳腺MRI检查的原则上均须增强扫描，以利于发现病变和病变的进一步定性，多采用0.10.2mmol/kg的Gd-DTPA团注，并在主要后5分钟内至少连续采集3次 确定最佳
7、的检查时间 正常乳腺增强在月经期的分泌期最为显著 推荐MRI检查尽量安排在月经周期的7-14天进行,乳腺MRI诊断的要求,对MRI所发现的异常病变的描述包括位置、大小、形态和增强扫描表现 在描述病变形态时，应先确定病变为肿块性病变或非肿块性病变，而后再具体描述其形态、边缘、信号强度等特点 病变的增强表现对定性诊断非常重要，包括早期强化的程度及时间-信号强度曲线类型 结合病史、临床和其他影像结果，进行综合分析 推荐采用BI-RADS报告描述用语及评估分级,乳腺病变的MRI的影像学特征,肿块特征肿块的形态：良性多呈圆形或椭圆形；乳腺癌多呈星芒状、蟹足状、分叶状或不规则状肿块的边缘：良性病变多边缘光
8、滑、锐利；乳腺癌多呈不规则、毛刺状边缘肿块信号：T2WI上良性病变多呈均匀的低-中等信号；乳腺癌多呈高、中、低混杂信号肿块强化：良性病变多呈均匀性、弥漫性强化；乳腺癌多呈不均匀强化，边缘强化或向心性强化乳腺癌可伴有乳头凹陷、局部皮肤增厚、胸大肌及胸壁侵犯等改变,非肿块样病变-形态特征,点状：小于25%象限腺体的一种具有特异性的异常信号 线样：表现为像线条的信号 导管样：表现为线样或分支状信号，分枝状导管样信号多为恶性改变 段样：表现为三角形或锥形，常提示来源于一个导管及其分支的病变，多为恶性 区域性：多于一个区域范围内的异常信号，但缺乏明确的边缘 多区域性：被正常的腺体组织或脂肪分隔成至少两个
9、以上较大范围的信号 弥漫性：腺体内广泛分布的散在信号,血流动力学特点,1分钟早期增强率 良性病变多70%，乳腺癌多7% 时间-信号强度曲线 缓慢上升型（I型）：在动态观察时间内病变信号强度表现为缓慢持续增加，该型良性病变的可能性月94% 平台型（II型）：病变于动态增强早期明显强化后，在中后期信号强度维持在一个平台水平，该型恶性可能性约64% 流出型（III型）：病变于动态增强扫描早期明显强化后，在中后期信号强度明显降低，该型的恶性程度可能性约87%,MRI功能成像的特征,弥散成像（DWI） 从分子水平上反映人体组织空间组成信息和病理生理状态下各组织成分水分子的功能变化 恶性肿瘤的细胞密度较高
10、，细胞外容积减少，对水分子的吸附作用增强，因此阻止肿瘤内水分子的扩散，在DWI上多呈高信号，表现为扩散系数(ADC值）较低 良性病变的细胞外容积分数较恶性肿瘤高，对肿瘤内水分子的扩散影响相对较小，因此在DWI上多呈稍高信号，ADC值较高 根据病灶的ADC值鉴别乳腺肿瘤的良恶性具有较高的特异性,MRI波谱成像MRS,是检测活体内代谢和生化信息的一种无创性技术，能显示良恶性肿瘤间的代谢差异 在1H-MRS中，70-80%的乳腺癌在3.2ppm可观察到胆碱峰，仅仅有14-18%良性肿瘤显示胆碱峰，据此诊断乳腺癌的敏感性和特异性分别为83%和87% 在乳腺癌腋窝淋巴结转移时，1H-MRS显示转移淋巴结
11、中的胆碱水平高，其诊断敏感度和特异度分别为82%和100%,乳腺MRI诊断的BI-RADS分级,0级：需要其他影像检查进一步评估，即评估是不完全的 1级：阴性，无异常发现，建议常规随访 2级：良性发现，包括蜕变的纤维瘤，囊肿非强化的陈旧性瘢痕、含脂肪病变（脂性囊肿、脂肪瘤）、输乳管囊肿、混合密度的错构瘤和植入体等 3级：不像恶性改变，可能是良性发现-建议短期随访 4级：无特征性乳腺癌的形态学改变，但有低中度恶性的可能，即可疑异常，须考虑活检 5级：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性），即具有极高的恶性可能性 6级：已活检证实为恶性，应采取适当措施，这一分级用在组织学已证实并已作MRI成像，且与先前活检病变相符合,感谢各位老仁师、同仁聆听！,
