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1、外科学,第二十章 乳腺疾病,外科学,一、概述,一、概述,乳房的淋巴引流途径, 经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流 向内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结如上途径静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房引流到对侧 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管肝脏,一、概述,以胸小肌为标志：,组：腋下组（胸小肌外组）乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉淋巴结、胸大、小肌间淋巴结也归本组,一、概述,以胸小肌为标志：,组： 腋中组（胸小肌后组）胸小肌深面腋静脉淋巴结,一、概述,以胸小肌为标志：,组：腋上组（锁骨下组）胸小肌 内侧锁骨下静脉淋
2、巴结,一、概述,二、乳房检查,1、 视诊： 不对称则常是有病变所在 局限性皮肤隆起乳房肿块的部位 局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部癌肿浸及Cooper氏韧带所致 单侧乳房表面静脉曲张晚期乳癌或乳房肉瘤 (5)乳房皮肤“ 桔皮样”外观 癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿,2、触诊:由健侧患侧,乳房检查的顺序：外上外下内下内上 中央（乳头、乳晕）区 肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况 腋窝淋巴结（四组）：中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组 记录位置、数目、大小、硬度及移动度,1,2,3,4,二、乳房检查,二、乳房检查,（一） 乳房的X线检查 1.钼靶摄片：
3、良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集 2.平板静电摄影：优点是对钙化点的分辨率较高（二） 乳腺B超，多谱勒检查,二、乳房检查,二、乳房检查,（三）乳管导管镜： 乳管内病变的性质,（四）病理检查:确定肿块性质最可靠的方法,1.活切病检 2.针吸细胞学检查：7090正确诊断率,二、乳房检查,第二节 急性乳腺炎,急性化脓性感染多发于产后哺乳妇女初产妇多见发病常在产后34周,一、概要,除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因： 1.乳汁淤积 ： （1）乳头过小或内陷（2）乳管不通（3）乳汁过多或吸奶过少2.细菌侵入
4、：细菌沿淋巴管侵入经乳管侵入,二、病因,淤乳期：局部红、肿、热、痛，全身发热 浸润期：高烧、寒战、脉搏 ，腋淋巴结肿大，白细胞 脓肿期：脓肿向外溃破，穿入乳管、乳房后脓肿,三、临床表现,四、治疗,1. 防治乳汁淤积,必要时停止哺乳 2. 局部热敷或理疗 3. 应用抗菌素：青霉素局封；抗生素药物全身应用。应用青霉素、 头孢菌素和红霉素为安全；中药治疗可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物,非手术治疗,-脓肿形成前,四、治疗,4. 脓肿切开引流: 应在压痛最明显的炎症区进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验,手术治疗,四、治疗,1. 麻醉：局麻或全麻 2. 切开前穿刺定位,乳房
5、脓肿切开引流注意点,3. 切口方向：a. 放射状切口 b. 乳晕边缘弧状切口 c. 乳房下缘弧状切口 d. 对口引流,乳房脓肿切开引流注意点,四、治疗,四、治疗,4. 引流通畅 低位、对口引流；沟通间隔，充分引流；记清引流条数目,五、预防, 纠正乳头内陷 养成良好哺乳习慣 尽量排空多余乳汁 预防乳头损伤 经常清洁乳头 注意婴儿口腔卫生,第三节 乳腺囊性增生病,也称慢性囊性乳腺病(简称乳腺病)乳腺增生病。 WHO提出命名为乳腺结构不良症 常见于2540岁，有23的恶变率,一、概要,卵巢功能失调（雌激素、孕激素比例失调） 乳腺实质增生过度和复旧不全,二、病因病理,1.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧
6、，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬 2.乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期 3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性 4.有23恶变：有无恶变可能尚有争论，应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能,三、临床表现,1. 多数在数月至12年间可以自行缓解，多不需特殊治疗 2. 中药逍遥散 3. 上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查 上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术,四、治疗,第四节 乳房肿瘤,一、乳腺癌概述,乳癌是女性最常见恶性肿瘤 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美 全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳
7、腺癌 男性占全部乳癌1 以4549、6064岁最多见,未婚、未育或未哺乳发病率较高。 月经:初潮13岁、绝经55岁 家族史：3-8倍于正常人群 其他:肥胖与高脂饮食，电离辐射，药物等 环境及生活方式,二、病因,高危因素,三、病理类型,1非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌2早期浸润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌3浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润) ，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌4. 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、浸润性小叶癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润) 、硬癌、腺癌、单纯癌等，分化低，预后差,四、转移途径,1直接转移：侵入皮肤、胸筋
8、膜、胸肌等。2淋巴转移：最常见 （两个输出途径）3血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接 侵入血循环。主要是肺、骨、肝,早期乳腺癌 已有血运转移， 是治疗失败的 主要原因。,五、临床表现,最多见乳房的外上象限（4550），乳头、乳晕（1520）， 内上象限（1215）1. 乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，活动度差 2. 乳癌局部体征: “酒窝征”：侵及Coopers韧带，癌肿处皮肤凹陷。 乳头内陷和乳头偏位 “橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致,五、临床表现,3.侵及胸筋膜、胸肌时，肿块固定4.卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸
9、限制呼吸。,五、临床表现,晚期局部表现,五、临床表现,5皮肤破溃:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,二种特殊乳癌,炎性乳癌：年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期 乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞转移早而广，预后极差乳头湿疹样乳癌：乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳头内陷、破损乳晕深部扪及肿块恶性度低，转移慢。行乳癌根治术,六、诊断与鉴别诊断,临床表现+体格检查+辅助检查应与下列疾病鉴别:纤维腺瘤乳腺囊性增生病,T 指原发灶 T0 原发灶未查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤长径2cm T2:癌瘤
10、长径2, 5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳癌也在列,七、乳癌分期,TNM分期(1988年修订）,N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移,M：远处转移 M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移,0期: Tis N0 M0 期: T1 N0 MO 期: T01 N1 M0，T2 N01 MO ，T3 N0 M0 期: T02 N2 MO，T3 N12 MO ，T4任何NM0，任何T N3 MO 期:包括M1下的任何TN,临
11、床分期,七、乳癌分期,临床分期,七、乳癌分期,八、治疗,保留乳房的乳腺癌切除术 改良根治术 经典根治术和扩大根治术 全乳腺切除术,1.手术治疗主要治疗,八、治疗,八、治疗,单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除， 术中保留胸肌。 适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者 适用于、期乳腺癌，目前常用,改良根治术,八、治疗,整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围5cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,经典根治术,八、治疗,在经典根治术的基础上同时切除24肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。,扩大根治术,对提高乳房中央区和内侧癌肿病人的5年生存率（约为10%）疗效更为显著。,八、治疗,全乳腺切除术 适用于高龄、姑息性治疗的病人，但术后容易复发。,八、治疗,手术原则,无一种手术适合各种乳腺癌 生存率第一，其次是外观和功能 手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。,化疗:常用5-FU，联合用药方案常用CMF、CAF。 内分泌:凡ER或PR阳性患者，可内分泌治疗。 放疗:常用于术后，防止复发。,八、其他治疗,谢谢！,
