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1、恶性肿瘤-乳腺癌 治疗研究新进展 中国医学科学院肿瘤医院内科 徐兵河 孙燕,手术后辅助治疗方案及药物的选择现有研究表明，乳腺癌术后辅助治疗能够明显提高患者的生存率。一般认为，对淋巴结转移和雌激素受体（ER）阴性的病人应给予手术后辅助化疗。随机分组研究结果显示，含蒽环类药方案CAF（环磷酰胺多柔比星5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星环磷酰胺）优于CMF方案（环磷酰胺甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶）。NASABPB-23试验发现，4个周期AC方案的疗效与6个周期CMF方案疗效相近。其他一些多中心临床研究表明，CAF 6个周期的疗效优于CMF 6个周期的疗效。,辅助化疗方案中加用紫杉类药的价值尚不明确。有关紫杉醇
2、在辅助治疗中地位的研究有CALGB 9344和NSABP B-28两个重要临床试验。两组结果基本相似，AC方案加用紫杉醇后，能够显著提高ER阴性病人的无瘤生存率（DFS）和总生存率（OS）。BICIRG 001试验应用TAC方案（多西紫杉醇多柔比星环磷酰胺）与FAC方案（5-FU多柔比星环磷酰胺）对1491例淋巴结阳性乳腺癌患者进行了随机对照研究。化疗后33个月的中期结果显示，TAC方案与FAC方案相比，患者DFS显著提高（82%对74%，P0.05）。进一步分析表明，对腋窝淋巴结转移3枚的患者，两组DFS和OS分别为90%对79%（P=0.0002）与96%对89%（P=0.006），均有显
3、著差异。,目前认为，对ER阳性的病人，无论是否绝经以及是否有淋巴结转移，均应考虑给予他莫昔芬（TAM）治疗。荟萃分析结果显示，口服TAM 1年、2年和5年能使年复发率和死亡率分别降低21%与12%、29%与17%以及47%与26%，表明口服TAM 5年的效果优于12年。但是，现有资料尚不能说明口服更长时间TAM是否优于口服TAM 5年。因此，TAM的标准治疗是在化疗结束后连服5年。,由于芳香化酶抑制剂来曲唑与阿那曲唑用于治疗晚期乳腺癌显示出其疗效优于甲地孕酮和TAM，故上述药物先后用于辅助治疗。ATAC研究中位随访3年的初步结果显示，与TAM组相比，阿那曲唑组患者复发率降低20%，但联合给药与
4、单用TAM组疗效相似，目前正在继续随访以确定各自的最终疗效。由于芳香化酶抑制剂来曲唑与阿那曲唑用于治疗晚期乳腺癌显示出其疗效优于甲地孕酮和TAM，故上述药物先后用于辅助治疗。ATAC研究中位随访3年的初步结果显示，与TAM组相比，阿那曲唑组患者复发率降低20%，但联合给药与单用TAM组疗效相似，目前正在继续随访以确定各自的最终疗效。由于芳香化酶抑制剂来曲唑与阿那曲唑用于治疗晚期乳腺癌显示出其疗效优于甲地孕酮和TAM，故上述药物先后用于辅助治疗。ATAC研究中位随访3年的初步结果显示，与TAM组相比，阿那曲唑组患者复发率降低20%，但联合给药与单用TAM组疗效相似，目前正在继续随访以确定各自的最
5、终疗效。,手术后辅助生物治疗曲妥珠单抗是一种能阻断HER2蛋白的人源化单克隆抗体，该药在联合化疗治疗HER2高表达的晚期乳腺癌患者的研究中已经显示出优于单用化疗的疗效。目前，国际上正在开展曲妥珠单抗用于辅助治疗的临床试验，4个主要的国际临床研究拟入组1万例以上患者，这些试验将有助于确定曲妥珠单抗在HER2高表达的乳腺癌患者中的辅助治疗地位。,基因扩增与乳腺癌辅助治疗乳腺癌患者常常存在过度辅助治疗问题。发表在2002年自然杂志上的一篇文章对这一问题进行了探讨。研究者对78例未经治疗的淋巴结阴性乳腺癌患者进行了随访。结果发现，44例在随访8年时无复发，34例在5年内复发。研究者对每例乳腺癌患者均进
6、行基因检测分析，共分析5000个基因，发现其中70个基因与乳腺癌患者预后差相关。进一步分析表明，对于复发组患者，如果按St. Gallen标准与基因分析结果，分别有97%和91%的患者应该接受辅助治疗；而对无复发组患者，则分别有70%与27%的患者应接受辅助治疗。这一结果提示，如果按照St. Gallen标准，对乳腺癌患者，有可能存在“过度治疗”，而通过基因表达谱的分析，则有可能针对那些复发高危患者进行化疗，从而避免“过度化疗”。,晚期转移性乳腺癌（MBC）的治疗,蒽环类药物是治疗MBC的最常用药物，当蒽环类药物治疗无效或耐药时，临床上常常选用紫杉类、长春瑞滨（NVB）等药。然而，在期临床研究
7、中，多西紫杉醇（TXT）是唯一显示其疗效优于非蒽环类药联合方案的药物，其疗效（有效率与中位进展时间）优于MV方案（丝裂霉素长春花碱）和MF方案（甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶）。,曲妥珠单抗对HER2阳性MBC有效，与单用紫杉醇（96例）相比，曲妥珠单抗合并紫杉醇（92例）能显著提高疗效。有效率分别为16%和38%（P0.001），中位TTP分别为3.0个月和6.9个月（P0.001），中位生存期分别为18.4月和22.1个月（P=0.21）。多西紫杉醇、NVB、顺铂等药与曲妥珠单抗合用有协同或叠加作用。,卡培他滨能高度特异性地在肿瘤组织中转化为5-FU而发挥作用，催化卡培他滨转化为5-FU的关键酶是胸
8、苷磷酸化酶（TP），该酶在肿瘤组织中的活性显著高于正常组织。许多药物，如紫杉醇、TXT、NVB、吉西他滨等能显著上调TP酶活性，因而卡培他滨与这些药物联合使用能使其疗效大大增加。,许多国家已经批准卡培他滨可用于紫杉类耐药性乳腺癌的治疗。期临床研究结果显示，与单用TXT相比，卡培他滨合并TXT方案（XT）能显著延长患者的生存期，两组患者中位生存期分别为11.5个月与14.5个月（P=0.0126）。目前，美国的一组多中心临床研究拟对1830例乳腺癌患者术后给予AC方案化疗4个周期，然后随机分为两组，一组患者再用紫杉醇方案治疗4个周期，另一组患者则用XT方案化疗4个周期，通过随访比较两组患者的长期生存率。,
