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1、乳腺癌诊治新进展,一、早期乳腺癌诊断,1.1早期乳腺癌(early mammary cancer)定义： 早期乳腺癌的概念有两个，即病理早期癌和临床早期癌（1988，国际抗癌联盟Union for International Cancer Control，UICC）。 病理早期癌：包括导管内癌、小叶原位癌、良性肿瘤恶变、镜下仅有基底膜点状侵犯的早期浸润癌。 临床早期癌：包括临床不能触及的肿瘤或肿瘤最大直径小于1cm，且无淋巴结转移的微小癌，即T0T1bN0M0。,一、早期乳腺癌诊断,1.2 乳腺癌癌前病变：当乳腺在组织上有不典型增生的依据时，才有可能称之为乳腺癌癌前病变。1）慢性乳腺腺病；2）
2、乳腺囊性增生症；3）乳腺硬化型腺病；4）乳腺导管上皮不典型增生；5）乳腺肌上皮病变。,一、早期乳腺癌诊断,1.3 乳腺癌高危因素：1）有乳腺癌癌前病变病史；2）一侧乳腺曾患有乳腺癌病史；3）有乳腺癌家族史；4）初潮愈早，12岁以下；绝经期晚，55岁以上；5）未婚未育；高龄初产；反复人流；6）过度肥胖；长期大量使用外源性雌激素；7）精神抑郁和过度紧张；8）过度暴露于电离辐射。,一、早期乳腺癌诊断,1.4 乳腺癌临床表现 1）肿块首发、外上象限；2）疼痛；3）乳头溢液；4）乳头异常；5）皮肤改变；6）炎性改变；7）转移症状和体征。,一、早期乳腺癌诊断,1.5 乳腺癌影像学检查方法：1.5.1彩色多
3、普勒超声扫描1.5.2乳腺X线摄影1.5.3 MRI 1.5.4 CT 1.5.5 超声或X线立体定位及活检,1.5.1彩色多普勒超声扫描,表现为：肿块边界不清，外形不规则，边缘呈蟹足状，无包 膜，周边有时可见厚薄不均的带状高回声。内部多呈低回声， 分布不均匀，后方声影可衰减，内有丰富血流。肿块内常有 微钙化灶，呈针尖样，散在、簇状或弥漫分布。 主要用于： 1）囊实性肿块的鉴别诊断； 2）评估致密型乳腺； 3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺； 4）协助X线诊断不能定性的病变； 5）引导下穿刺； 6）评估植入假体后的可疑病变； 7）保乳手术后的随诊检查。,1.5.2乳腺X线摄影,重要征象有：肿块
4、、恶性钙化、结构扭曲、不对称致密。 特殊征象有：孤立性导管扩张征、乳腺内淋巴结。 相关征象有：皮肤回缩、乳头回缩、小梁结构增厚、腋 窝肿大淋巴结。 主要用于： 1）评估非致密型乳腺； 2）评估成年女性乳腺； 3）协助超声检查不能定性的病变； 4）引导下穿刺； 5）保乳手术后的随诊检查。,1.5.3 MRI,表现为：肿块边缘不规则，有分叶和毛刺。T1WI 图像呈低信号，T2WI仍为低信号或稍高信号。肿块内有坏死和钙化致信号不均匀。增强扫描呈不均匀强化。乳腺结构紊乱 ，皮肤增厚，乳头凹陷，淋巴结肿大。 主要用于：1）乳腺癌保乳术需排除多中心病灶，发现隐匿性乳腺癌；2）评估乳腺X线和超声检查不能确诊
5、的病变；3）评估植入假体后的可疑病变；4）评估致密型乳腺、乳房深部、腋窝区的病变；5）乳腺癌保乳手术后随诊；6）乳腺癌新辅助化疗及放疗后的评价；7）对乳腺癌进行分期；8）对高危人群进行普查。,1.5.3 MRI,赞成： 敏感性高于超声 敏感性高于钼靶 更高于体检 对年轻致密性乳腺更有利,反对： 过于昂贵 幽闭恐怖 假阳性 导致更多活检 导致更多乳腺切除术,1.5.4CT,表现为：不规则形肿块，边缘不光滑或部分光滑呈分叶状，瘤体密度一般都高于腺体密度，钙化，导管腺体结构紊乱或消失，皮肤增厚，轮廓不光整。增强后一般表现为明显强化。 主要用于：1）评估晚期乳腺癌侵犯范围；2）患炎性乳癌、急性乳腺炎等
6、不宜作加压检查时；3）致密型乳腺、乳腺深部病变X线难以显示或仅部分边缘显示；4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结；5）判断晚期乳腺癌放化疗效果；6）乳腺癌患者手术后随访，检出局部胸壁复发及远处转移。,1.5.5超声或X线立体定位及活检,活检方法选择： 微创-经皮：细针穿刺(FNA)粗针/空芯针真空辅助旋切 开放-外科手术：切取切除,1.5.5超声或X线立体定位及活检,活检方法 1）细针、空芯针穿刺活检； 2）超声引导下的穿刺与活检； 3）超声引导下的真空辅助旋切活检； 4）X线引导下三维立体真空辅助旋切活检； 5）MRI定位引导下的穿刺与活检； 6）术中超声或X线引导下定位并置入金 属导线、外科切除活
7、检。,1.5.5.1细针穿刺活检（FNA）,1.5.5.1空芯针穿刺活检,1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检,1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检,1.5.5.2超声引导下的穿刺与活检,1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检, 可疑病变的活检 最大限度切除肿块 避免干扰今后随访 保留功能,1.5.5.3超声引导下的真空辅助旋切活检,1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检, 能取得更大、连续的组织标本 依靠真空辅助准确定位目标病灶 在活检位置放置标记 无需缝合 单一切口,1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检,1.5.5.4X线引导下三维立体真空辅助旋切活检,缺点： 价
8、格昂贵 靠近胸壁病灶无法切除 部分病人对设备发出的声音有恐惧感 辐射的影响 坐位活检时患者的耐受性（宁波有卧位设备）,1.5.5.5MRI定位引导下的穿刺与活检 （国内只有瑞金医院开展过，价格极其昂贵，目前已暂停）,1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检,技术要点：1）超声或X线显示下穿刺定位到位；2）留置带倒钩的金属定位线；3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口）；4）局部麻醉，外科切除送活检；5）切除术后应行超声或X线检查是否切净；6）如冰冻为癌，应立即根治性手术；7）注意使用电刀时不要造成定位线折断。,1.5.5.6
9、.1术中超声引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.1术中超声引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.1术中超声引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下三维立体 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6.2术中X线引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检,1.5.5.6术中超声引导下或X线引导下 定位并置入金属导线、外科切除活检,此手术安全可靠，是临床触诊阴性乳腺内微
10、小钙化灶最可靠的诊断方法。超声或X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理正确的诊断是成功的关键。 并发症有：血管迷走神经反应；定位线末端失踪；定位线残留；术后出血、血肿；感染等。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,0级（category 0）：评估不完全，无法判断，需要召回，需结合其它影像学检查进一步评估。 1有乳头溢液、不对称增厚、皮肤及乳头改变等临床表现，而超声无征象； 2临床触及肿块，年龄大于20岁，超声检查有可疑征象或无特征，需乳腺钼靶检； 3超声检查及钼靶检查均无特征，需鉴别乳腺癌保乳术后形成的
11、疤痕与复发病灶时，推荐磁共振检查； 4确定治疗前需最后评估者。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,1级(category 1)：阴性（negative） 临床上无阳性体征，影像检查未见异常，有把握判断为正常。 建议随诊时间为1年。 例如：无肿块、无结构紊乱、无皮肤增厚、无微钙化等。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,2级(category 2)：良性征象(benign finding/findings)基本可以排除恶
12、性。 建议根据年龄及临床表现随诊，随访时间半年至1年。 例如：单纯性囊肿；乳腺内淋巴结；乳腺假体植入；多次复查超声，图像变化不大，年龄小于40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄小于25岁的纤维腺瘤；手术后结构欠规则，但多次复查超声，图像无变化；脂肪小叶。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,3级(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding) ,恶性危险小于2% 。 建议短期随访，随访时间3至6个月并作其它进一步检查。 1年龄小于40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比小于1的肿
13、块，良性可能，恶性的危险性小于2%； 2考虑纤维腺瘤可能性大； 3经过连续二至三年的复查，可将原先的3级（可能良性）改为2级（良性）； 4多发性复杂囊肿或簇状小囊肿； 5瘤样增生结节（属不确定一类）。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,4级(category 4)：可疑恶性(suspicious abnormality) 需病理学检查明确，恶性危险性 3%-95%。 影像学特征上不完全符合良性病变或有恶性特征均归于此类，又细分为4A、4B、4C三级。 4A级：倾向恶性可能性低。 4B级：倾向恶性可能性中等
14、。 4C级：倾向恶性可能性高。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,4A级(category 4A)：低度恶性倾向。病理报告结果一般为非恶性，在良性活检或细胞学检查后应进行6个月或常规随访。例如：可触及到的、局部界限清楚的实性肿块，超声特征提示为纤维腺瘤；可触及到的复杂囊肿或可能的脓肿。 4B级(category 4B)：中度恶性倾向。 属于这个分级的病灶放射学和病理学有紧密相关性。部分界限清楚、部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死可进行随访，但乳头状瘤则可能需要切除活检。 4C级(category 4C)：高
15、度恶性倾向。但不象 5 级那样，具有典型的恶性表像。例如：边界不清的、不规则实质性肿块或新出现的簇状细小多形性钙化。该级病灶很可能会是恶性的结果。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,5级(category 5)：高度怀疑为恶性病变(high suggestive of malignancy)。恶性危险性大于 95%。 超声有特征性异常征象（恶性实性肿块征象有三项以上），应积极考虑治疗措施（如手术切除活检）。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system
16、乳腺影像报告和数据系统）,6级：已活检证实为恶性(known biopsy-proven)，包括术后复查病例。,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,可疑病例： BI-RADS 0级或3级 异常/阳性病例：BI-RADS 4级或5级 阴性病例： BI-RADS 1级或2级,BI-RADS（Breast imaging reporting and data system 乳腺影像报告和数据系统）,体格检查四大阳性体征：乳腺肿块、不对称性局限性增厚、乳头溢血、皮肤乳头改变。 结合BUS检查结果如何评估： BUS BI-RADS 4类和5类直接活检。0级或3级进一步做乳腺X线检查，再根据乳腺X线BI-RADS分类决定随访、活检或再进一步检查。MG的最大优势：是发现细小钙化灶，可发现以钙化为表现的导管原位癌，与BUS互补，可提高早期乳腺癌的检出率。,
