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1、乳腺癌新辅助化疗 思考与体会,王永胜 山东省肿瘤医院乳腺病中心,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估 新辅助化疗周期及方案 新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估 新辅助化疗周期及方案 新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,Adjuvant Systemic Therapy is a “blind” procedure
2、: It is administered after the only opportunity for monitoring for effectiveness has been eliminated,NAC: Achievements and Promises,Downsizing of the primary tumour Inoperable Operable Mastectomy Breast conserving surgery Breast conserving surgery Better cosmoses In situ monitoring of the efficacy o
3、f systemic treatment to improve survival Provide opportunity to assess surrogate biological endpoints Expedite new drug development,Achievements,Neoadjuvant Systemic Therapy of Operable Primary Breast Cancer,Is NAC an accepted alternative outside of a clinical trial?,It is the treatment of choice fo
4、r LABC and IBC NAC is an acceptable and preferred alternative to surgery followed by adjuvant chemotherapy for most patients with T2 & T3 breast cancer NAC is an excellent translational research tool,Gabriel N. Hortobagyi, M.D., F.A.C.P.,2012 SABCS William L. Mcguire Memorial Lecture,Primary Systemi
5、c Therapy: Optimal for All Patients?,PST is optimal for all patients who are candidates for systemic therapy If indication for systemic therapy is uncertain, surgical removal is preferable PST should be tailored to the biological profile of the primary tumor,Gabriel N. Hortobagyi, M.D., F.A.C.P.,201
6、2 SABCS William L. Mcguire Memorial Lecture,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估 新辅助化疗周期及方案 新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗前诊断与定位,全身系统检查 影像检查评估肿瘤大小/范围 超声、钼靶、MRI 确定基线时原发肿瘤范围 多灶性或多中心病变 对侧乳腺癌 是否适合降期保乳手术 大体多中心病变&广泛癌性钙化 新辅助化疗前组织学/细胞学诊断 乳腺原发肿瘤：组织学诊断，ER PR HER2 Ki67 区域淋巴
7、结：组织学或细胞学诊断 新辅助化疗前定位 纹身、放置标记夹,新辅助治疗前的定位 定位是影响新辅助疗效评估的源头,临床医师,病理医师,定位-明确病灶部位(乳腺原发肿瘤&腋窝可疑/阳性淋巴结) 取材-最小程度遗漏可能癌灶,这是一个无限接近客观的过程,新辅助治疗前定位病灶的意义,新辅助治疗前定位病灶的原则,纹身过程 简单易行,金属标记夹,Cancer 2007;110(11):2420-2427.,经皮穿刺标记夹,注意：乳腺组织标记夹从套管穿刺针释放后，无法重新放回套管穿刺针,一个套管穿刺针只有一个标记夹,Marker在套管前端，待释放,新辅助治疗前局部区域病变评估,不放置标记夹 可以影响总的局部控
8、制多因素分析HR=3.69 (p=0.083, 95%CI 0.84-16.16) 30%的保乳患者术中定位受到影响 依据新辅助治疗后影像定位需要切除更多的腺体组织(象限切除)，影响BCT美容效果,Clip placement in pts with cN1 disease and 2+ SLNs examines,172 of 525 (32%) pts had clip placed in LN at diagnosis,新辅助治疗前局部区域病变评估,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估
9、新辅助化疗周期及方案 新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗临床疗效评估,体检 超声 钼靶摄片 MRI 优于前三者, 成为首选影像学评估方法 新辅助治疗患者假阴性率增高，仍需进行切缘检查 功能影像,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估 新辅助化疗周期及方案 新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,目前病理科使用的病理缓解标准,幻灯片来源：ML27770 独立评审委员会会议幻灯片 2012.4.25,新辅助治疗终点指标,Pathological c
10、omplete remission (pCR) pCR in breast and lymph nodes pCR in breast Residual tumor burden TNM stage after neoadjuvant therapy Ki-67 PEPI PET scans Clinical, ultrasound or MRI response,临床研究 穿刺活检 NAC前 2周期后 NAC后,CTNeoBC：汇集分析结果,12项新辅助随机对照研究 明确定义了pCR 收集了所有需要的数据 收集了长期EFS与OS数据 共纳入12993例患者,研究目的 明确与长期预后联系最密切
11、的的pCR定义 明确pCR与EFS，OS之间的关系 确定pCR与长期预后联系最紧密的乳腺癌亚型 评估不同治疗组提高pCR率是否预示可以提高EFS和OS,CTneoBC Pool-Analysis: pCR定义 （12 trials, n=11995）,Cortazar P, et al. Lancet,2014,(13):62422-8.,pCR各定义与远期生存的相关性,ypT0/is ypN0 定义最佳关联，最为合理,Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,pCR可以预测远期生存（EFS/OS),Cortazar P, et al.Th
12、e Lancet,2014,(13):62422-8.,pCR预测HR阳性乳腺癌EFS,预测关联性依赖于组织学分级: Grade 3 vs. Grade 1/2,Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,pCR预测高侵袭性乳腺癌EFS,HER2+/TNBC: pCR获益效应明确且显著,Cortazar P, et al.The Lancet,2014,(13):62422-8.,新辅助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估 新辅助化疗周期及方案 新
13、辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,新辅助化疗周期数 新辅助化疗方案顺序 蒽环类与靶向治疗联合,新辅助治疗周期 ABCSG-14: 6个周期ED新辅助pCR优于3个周期ED,Steger GG, et al.J Clin Oncol. 2007 May 20;25(15):2012-8,Neo-tAnGo Treatment Schema,2 x 2 factorial design,HM Earl et al, Lancet Oncol 2014,pCR rate (95%CI), split by HER2 & ER,HM Earl et al, Lancet Onco
14、l 2014,赫赛汀新辅助靶向治疗 蒽环应用时机,ACOSOG Z1041,赫赛汀新辅助靶向治疗 蒽环应用时机,ACOSOG Z1041 High pCR rates pCR rates were not different based on timing of initiation of trastuzumab Concurrent administration of anthracyclines and trastuzumab did not enhance pCR rates Cardiac events were similar between two arms of study,新辅
15、助化疗 思考与体会,新辅助化疗的目的和意义 新辅助化疗的适应证 新辅助化疗前诊断和定位 新辅助化疗临床疗效评估 新辅助化疗病理缓解评估 新辅助化疗周期及方案 新辅助化疗后乳腺原发肿瘤处理 新辅助化疗后区域淋巴结处理,NAC后病理三维肿瘤退缩模式,NAC后病理三维肿瘤退缩模式,杨涛, , 王永胜. MRI三维评价乳腺癌新辅助化疗后残余肿瘤范围的准确性. 中华外科杂志, 2015,53(4): 刘雁冰, 杨涛, 王永胜. 乳腺癌新辅助化疗后原发肿瘤退缩模式预测列线图的建立. 吉林大学学报（医学版）, 2014, 40(6): 1319-24.,NAC后病理三维肿瘤退缩模式,NAC后临床病理三维肿瘤
16、退缩模式,Surgery Following Neo-Adjuvant Chemotherapy,In a patient who is clinically node positive at presentation who downstages after chemotherapy: Is SN Biopsy appropriate? 1Y/ 2N/ 9A Can ALND be avoided if 1 SN positive? 1Y/ 2N/ 9A Can ALND be avoided if 2 SN positive? 1Y/ 2N/ 9A Can ALND be avoided if 2 SN positive? 1Y/ 2N/ 9A Should the entire area of the original primary be resected after downstaging? 1Y/ 2N/ 9A,
