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1、第二十四章 胸部疾病病人的护理,第一节 胸部主要疾病的外科治疗及护理 第二节 胸部外科术后并发症的预防及护理,第二十四章 胸部疾病病人的护理,第一节 胸部主要疾病的外科治疗及护理 一、肺结核 二、食道癌 三、原发性纵隔肿瘤,一、肺结核 (pulmonary tuberculosis),1、定义：是由结核分支杆菌引起的慢性肺 部疾病。大多数肺结核病人不需要外科治疗，仅少数内科治疗无效者，才需采取外科手术治疗，但术后仍需辅以抗结核药物治疗。,毁损肺,【病理生理】肺内结核病灶的发展科形成以下三种的肺部疾病： （1）病灶干酪样坏死形成空洞； （2）支气管结核可引起张力空洞、支气管狭窄、扩张或肉芽肿；
2、（3）肺毁损。这些病变可导致呼吸功能的病理改变，造成限制性阻塞性通气障碍、弥散功能障碍或肺内静脉分流以及引起肺源性心脏病,【诊断要点】 1、临床表现： 病人出现消瘦、低热、食欲不振、体重下降、胸痛、咳嗽、咳血等症状 2、辅助检查：红细胞沉降率加速、结核菌素试验阳性、胸部 X线及CT检查可见到肺部结核灶。,一、肺结核,外科治疗原则 （一）肺叶切除术 （二）胸廓成形术护理评估 （一）术前评估 （二）术后评估,【外科治疗原则】,（一）肺叶切除术 （1）肺结核空洞 （2）结核球形病灶 （3）肺毁损 （4）结核性支气管狭窄或支气管扩张 （5）反复或持续咯血经药物治疗无效 （6）其他,（二）胸廓成形术：是
3、将不同数目的骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵膈，并使其下面的肺得带萎陷疗法。,【外科治疗原则】,1、适应症：上叶空洞，病人情况差不能耐受肺叶切除者；上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶；一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效， 一般情况不能耐受一侧全肺切除术，但支气管不严重者；肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺叶切除者,2、禁忌症： 张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵膈处空洞； 结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 青少年病人，因术后可引起胸廓或脊柱明显机型，应尽量避免施行。,一、肺结核,【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史 一般资料、家族史及既往史 2、症状与体征 局部：
4、咳嗽、咳痰及痰量；咯血量及次数；呼吸困难全身：发热、营养状况，伴随疾病辅助检查：,一、肺结核,【护理评估】 （一）术后评估 1、术中情况； 2、生命征的观察以及伤口与各引流管的情况； 3、有无胸闷、呼吸困难，呼吸音是否清晰； 4、有无并发症的发生。,一、肺结核,【护理诊断/问题】 1、气体交换受损 与肺组织病变、肺切除术后肺组织减少、肺换气功能障碍及麻醉等有关 2、低效型呼吸形态 与疼痛、肺膨胀不全有关 3、潜在并发症 支气管胸膜瘘、出血、肺不张、 心律失常、感染等,一、肺结核,【护理目标】 1、病人恢复正常的气体交换功能 2、病人能维持正常的呼吸型态 3、病人无并发症发生或并发症得到及时发
5、现和控制,一、肺结核,【护理要点】 （一）术前护理 1、痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。决定继续抗结核治疗至控制稳定 2、营养支持 3、保持呼吸道通畅，注意个人卫生，预防术后感染 4、若咯血，观察咯血量和生命体征，防止窒息。应绝对卧床休息，敷以冰袋等,（二）术后护理 1、维持呼吸道通畅鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰观察病人呼吸频率、节律、幅度、双肺呼吸音以及有无缺氧症状氧气吸入稀释痰液，如雾化吸入,一、肺结核,（二）术后护理 2、鼓励病人早期下床活动，根据病人的情况逐渐增加活动量，如出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时，应立即停止活动。 3、严格掌握输
6、液速度和量，防止心脏负荷过重而导致肺水肿。一侧全肺切除术后24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20-30d/min为宜。,（二）术后护理 4、胸腔闭式引流的护理维持胸腔引流的通畅：术后初期每30-60分钟向水封瓶方向挤压引流管一次，引流管避免受压、折曲、滑脱及阻塞。观察引流液的量、色、性状的变化，胸腔闭式引流引出血性液体每小时大于200ml，持续2-3h以上，考虑有活动性出血应立即通知医生。,一、肺结核,【护理要点】 （二）术后护理 1、 2、 3、 4、 5、胸廓成形术后应加压包扎胸部3周,一、肺结核,【健康教育】1、继续抗结核治疗612个月 2、规律生活，充分休息，保持良好的营养状
7、况 3、胸廓成形术后，采取正确姿势，练习头部前后左右回转运动，上半身的前屈运动及左右弯曲运动。自术后第一天开始练习上肢运动，如：,训练术侧肩臂运动,训练术侧肩臂运动方法，可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常。,一、肺结核,【健康教育】 4、痰菌阳性者保持室内通风，接触痰液用流动水清洗双手，痰液咳入带盖的痰杯内，消毒后弃去。 5、接触未接受结核化疗或化疗不足23周的病人时应戴口罩,二、食道癌,食管癌（esophageal cancer）是我国常见的恶性肿瘤 在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌 多见于40岁以上 男多于女,第一节 解剖、生理概要,食管分颈段和胸段胸段又分为上、中、下三段,为一肌性
8、管道，长约 25-28cm 位于胸骨后、胸椎前 有三处生理性狭窄：第一处在环状软骨下缘平面第二处在主动脉弓水平位 第三处在食管下端 生理功能：吞咽食物至胃及消化道,第一节 解剖、生理概要, 食管 三处狭窄 常为肿瘤、憩室、 瘢痕性狭窄等病变所在的区域,食管由粘膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一 食管的血液供应不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血液供应差，因此食管手术后愈后能力差,食管癌流行病学,中国：食管癌高发地区之一 高发区：太行山区、秦岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区 发病率最高：河南林县,【病因】,化学因素：亚硝胺 生物因素
9、：真菌 缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等 缺乏维生素：A、B2、C 烟、酒、烫硬食、热饮、口腔不洁等因素 遗传易感因素,【临床表现】,早期无吞咽食物时有不适感觉，包括梗噎感、停滞感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。时轻时重，进展缓慢,【临床表现】,中晚期 进行性吞咽困难： 吞咽哽噎感硬食困难软食困难滴水不入 恶病质： 消瘦、贫血、乏力、脱水。以及侵犯相应部位的症状和体征，甚至锁骨上方淋巴结肿大、肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。,【临床表现】,消瘦、贫血、乏力、脱水、营养不良 侵犯表现：声嘶、呕血、咳嗽、反复肺炎 转移表现：淋巴结肿大、肝肿块，严重者有腹水症、胸水症,【辅助
10、检查】,食管吞钡X线双重对比造影 食管脱落细胞拉网检查 CT、MRI 纤维食管镜检查+活检+病理学检查,【处理原则】,手术治疗： 手术切除 姑息性减症手术（解决通畅和营养问题） 食管腔内置管术 食管胃转流吻合术 食管结肠转流吻合术 胃造瘘术放疗、化疗,(胃次全切除术后)食管癌切除食管-结肠代食管吻合术,【护理评估】,健康史及相关因素：一般情况、疾病史、既往史、家庭史 身体状况 ：营养状况、饮食习惯有无转移征象辅助检查：重要器官功能心理和社会支持状况,术前评估,【护理诊断】,营养失调（ 低于机体需要量）：与营养摄入不足、肿瘤消耗有关 体液不足：与摄入不足有关 焦虑：与了解患癌症、对手术恐惧有关
11、清理呼吸道无效：与手术、麻醉有关 潜在并发症 ：出血、肺不张、电解质紊乱、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸,【预期目标】,病人的营养状况改善 病人的水、电解质维持平衡 焦虑减轻，情绪稳定 无发生并发症或并发症及时发现和控制,食道癌病人的护理常规,术前护理 （一）术前观察要点1.进食情况:有无哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛、进行性吞咽困难。2.胸外科一般病人术前观察要点，如生命征，全身情况（营养情况，有无恶异质）等。,食道癌手术病人的护理常规,术前护理 （一）术前观察要点3.潜在并发症的观察：出血、肺不张、电解质紊乱、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等,食道癌手术病人的护理常规,（二）术前护理措施1.
12、 对症护理（1）营养支持（2）呼吸功能锻炼（3）胃肠道准备 戒烟 指导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼吸,胃肠道准备（术前准备的重点）术前一周遵医嘱口服抗生素溶液 术前3日改流质饮食，术前1日禁食 对进食后滞留或返流者，术前一日晚予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃 结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素，术前2日进无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁水禁食 术日晨常规置胃管，可置于梗阻部位上端,食道癌手术病人的护理常规,（二）术前护理措施2.其它按胸外科一般病人术前护理常规（1）营养支持，纠正营养不良，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食（2）口腔护理：保持口腔卫生，预防感
13、冒。（3）心理护理：针对患者心理特点，做好思想工作，以缓解患者心理压力及恐惧感。,食道癌手术病人的护理常规,术后护理 （一）术后观察要点1.密切观察心电监护仪参数的变化，如生命体征、心律、血氧饱和度等。2.观察肛门排气、进食情况。3.潜在并发症:急性胃扩张、吻合口狭窄、乳糜胸、吻合口瘘等4.其它同胸外科一般病人术后观察要点,食道癌手术病人的护理常规,（二）术后护理措施1.按全麻病人术后护理常规2. 对症护理（1）胃肠减压护理,术后护理,胃肠减压护理,术后34日持续胃肠减压，保持通畅、妥善固定 注意引流量、颜色、性状、气味：术后612小时可有少量暗红色血液或咖啡色液变浅 经常挤压胃管，不通畅时可
14、用少量生理盐水冲洗并及时回抽 肠功能恢复（肛门排气）后拔管,食道癌手术病人的护理常规,（二）术后护理措施1.按全麻病人术后护理常规2. 对症护理（2） 呼吸道护理（3） 饮食护理,术后护理,禁食：胃肠蠕动尚未恢复正常，需禁饮禁食。禁食期间不可下咽唾液 术后34日待肛门排气后，拔除胃管。 停止胃肠减压24小时后，若无吻合口瘘，可开始进食。先试饮少量水，术后56天给予全量流质饮食，每小时给100ml，每天6次。术后3周后病人无不适可进普食。避免生、冷、硬食物 进食后不要立即平卧，以免返流,饮食护理（术后护理的重点）,食道癌手术病人的护理常规,（二）术后护理措施1.按全麻病人术后护理常规2. 对症护
15、理 （4）胃肠造口术后的护理 （5）体位：清醒后为斜坡卧位或半坐卧位5.并发症的护理6.其它按胸外科一般病人术后护理要点。,术后护理,术后并发症的护理,多发生在术后510天 以胸腔漏最为严重，表现为脓胸、气胸 胸部剧痛、呼吸困难，呼吸音低、叩诊浊音，高热、脉快、WBC、休克,吻合口瘘,立即禁食禁饮行胸腔闭式引流遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持严密观察病情，必要时做好术前准备,吻合口瘘,多发生在术后210日 脓胸，压迫肺及纵隔并移位 胸闷、气促、心悸、甚至BP 未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡,乳糜胸,严密观察病情行胸腔闭式引流肠外营养支持胸导管结扎术,乳糜胸,【健康教育】,嘱病人术
16、后少食多餐、由稀到干，逐渐增加食量； 避免进食刺激性食物与碳酸饮料,避免进食过快、过量及生、冷、硬、刺激性食物；质硬的药片可碾碎后服用，以免引起后期吻合口瘘 术后可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内不宜平卧位，睡觉时枕头垫高。 食管胃吻合术后病人，会有胸闷、进食后呼吸困难，是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应。建议少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。,1.饮食,【健康教育】,2.结肠代食管吻合术后，因结肠逆蠕动，常嗅到粪便味，应注意口腔卫生，半年后逐步缓解 3.加强自我观察 ：术后3-4W仍有吞咽困难时，可能为吻合口狭窄，应及时复诊待排。 4.定期复诊，坚持后续治疗。,三、原发性纵隔肿瘤,良性多见； 常见有：神经源性肿瘤、畸胎瘤与皮样囊肿、胸腺瘤、纵隔囊肿、胸内异位组织肿瘤（如胸骨后甲状腺肿，甲状旁腺瘤）等，（见书P269图241）,第二节 胸部外科术后并发症的 预防及护理,
